Психология поведения больных детей и подростков. Психологические особенности длительно болеющих детей и их родителей. Жизненные потребности ребёнка
ТЕМА: «Психология больного ребенка»
Работа с детьми, уход за ними, больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций, поступков, требуют специальных знаний, прежде всего знакомства с этапами психического и физического развития ребенка. Психическое развитие ребенка, его личность с раннего возраста до периода зрелости претерпевают разнообразные сложные изменения, которые позволяют индивидууму с определенной степенью успешности адаптироваться в окружающей среде. Каждый этап индивидуального развития зависит как от конституциональных (генетических) факторов, так и от влияния окружающей среды, особенностей воспитания и различных вредоносных факторов, включая болезни. Особое значение имеют особенности личности (характера) больного ребенка.
Индивидуальное развитие характеризуется качественными изменениями личности ребенка в целом, отражающими ее прогрессирующее движение от низших к высшим уровням психической деятельности. В онтогенезе личности исследователи выделяют определенные качественно специфические стадии, или этапы, названия и количество которых различаются у разных авторов. Одним их наиболее распространенных вариантов систематики этапов развития личности является вариант, в соответствии с которым выделяют три этапа (фазы) становления личности.
Первый этап (адаптация) обозначают как этап формирования основного стереотипа личности, овладения средствами и формами деятельности. На этом этапе вначале (3-5 лет) приобретаются более простые, а затем (9-12 лет) более совершенные навыки и умения, а также происходит процесс выделения себя из окружающей физической и социальной среды.
Второй этап развития психической деятельности и личности получил название этапа индивидуализации. В этот период (до 15-16 лет) отмечается стремление индивида к максимальной персонализации. Формирующееся на этом этапе индивидуальное сознание еще в значительной мере эгоцентрично; для ребенка его индивидуальное переживается как более актуальное, чем общественное. В указанном возрасте уже возникают условия для широкого использования абстрактных понятий, для построения абстрактных концепций, гипотетических рассуждений и осуществления наблюдения с целью проверки своих гипотез. С данного периода создаются условия для научного мышления. Если ребенок живет настоящим, то взрослый наполовину живет и действует исключительно для будущего.
Третий этап (интеграция) - это формирование социального (общественного) стереотипа личности (16-21 год). Взаимоотношения юноши с окружающим миром определяются в основном степенью зрелости чувств, отражающих общее отношение его к среде. Формирование высших эмоций (этических, эстетических, интеллектуальных) и самосознания завершается в юношеском возрасте.
Влияние болезни на психическое развитие ребенка младенческого возраста
С давних пор известно, что ряд болезней (некоторые нейроинфекции, детские инфекционные болезни) может остановить психическое развитие ребенка. Однако задержка развития психики может возникнуть не только вследствие самих болезней и связанного с ними поражения головного мозга, но и вследствие влияния среды, в которой находится ребенок. Наиболее известными причинами задержки психического развития являются случаи так называемой педагогической запущенности и госпитализма. В этих случаях в результате неадекватных условий развития ребенок лишен возможности контактов со взрослыми, благодаря которым у него формируется эмоциональность, создается возможность получать информацию и накапливать запас знаний, усваивать более сложные формы поведения. Особенно неблагоприятно сказывается дефицит общения со взрослыми в первый год жизни ребенка или в младенческом возрасте.
Младенческий возраст подразделяется на три этапа:
новорожденность (первые 4-6 недель), когда ребенок подготавливается к общению со взрослыми;
первое полугодие, во время которого ведущей деятельностью становится ситуативно-личностное общение со взрослым;
второе полугодие жизни, когда ведущей становится предметно-манипулятивная деятельность.
Явления госпитализма, обусловленные дефицитом общения ребенка со взрослыми в первый год жизни, могут возникать при длительном нахождении его в медицинском стационаре, где педагогическая работа с грудными детьми неудовлетворительна. Помимо этого о госпитализме (от лат. hospitallers - гостеприимный) говорят при раннем разлучении ребенка с матерью (помещение в дом ребенка, а также, если ребенок находится в семье, где ему не уделяется необходимого внимания (асоциальные семьи, малоэмоциональные «холодные» матери)).
Не имея достаточного контакта со взрослыми, ребенок испытывает резкий дефицит эмоционально-сенсорной стимуляции - психическую депривацию, которая возникает вследствие такой жизненной ситуации, когда субъект не получает на протяжении длительного времени удовлетворения жизненно необходимых психических потребностей. Нахождение ребенка в условиях психической депривации, когда его внешний мир ограничивается рамками кроватки и висящими над ней одними и теми же игрушками, приводит к постепенному угасанию интереса к внешним раздражителям, в том числе и к общению со взрослыми.
В развитии явлений госпитализма прослеживается определенная динамика. При разлучении ребенка с матерью или другим близким человеком (особенно начиная с 6-месячного возраста, когда появляется нормальная потребность в общении) он вначале плачет, требует мать или того, кто может ее заменить. Через месяц у него появляется реакция «бегства», если к нему кто-то подходит. Еще через месяц он начинает избегать всех контактов с окружающим миром, его реакции на окружающее сводятся к минимуму, он уже не кричит, у него исчезают мимические выражения. Р.Спитц, занимавшийся проблемой госпитализма, возникающее при этом состояние крайней пассивности, выраженной апатии определял как «депрессию зависимости». Более распространенным термином, обозначающим подобные состояния у детей, который использовал в своем учебнике и Г.К.Ушаков, является аналитическая депрессия - «опирающаяся», зависящая от взаимоотношений с матерью.
Важнейшими психическими составляющими анаклитической депрессии являются атония и апатия, лишающие малыша вкуса к общению. Отмечаются также физические симптомы депрессии: бессонница, полный или частичный отказ от пищи, подверженность инфекциям, приостановка роста. Наиболее ярко депрессивные нарушения проявляются в поведении ребенка. На фоне общего снижения активности и безразличия, когда ребенок не реагирует на лица людей и новые игрушки, не кричит, если голоден или обмочился, У него повышается внимание и интерес к неодушевленным предметам и частям своего тела.
В дальнейшем можно наблюдать отставание в психоэмоциональном развитии ребенка. Сокращающийся объем вокализации отрицательно сказывается на дальнейшем развитии речи. В особо выраженных случаях наряду с задержкой общих темпов развития (способность самостоятельно сидеть, ходить и др.) отмечается утрата ранее приобретенных навыков. Внешне такие дети производят впечатление детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, что действительно может иметь место в дальнейшем, если своевременно не будет поставлен диагноз и приняты меры по реабилитации. Перечисленные отклонения в основном обратимы, но для их устранения требуется активная помощь педагогов и психологов в течение длительного времени.
Гораздо более важными в работе медицинских учреждений являются мероприятия по предупреждению развития явлений госпитализма. Для этого целесообразно в максимально возможной степени сохранить контакт матери или другого близкого лица с ребенком во время пребывания его в стационаре, разрешать уход и общение. Если такая возможность отсутствует, то детям, помимо собственно медицинской помощи, требуется помощь лечебно-педагогическая. Недопустимо, чтобы уход за грудным ребенком сводился только к его кормлению и смене пеленок. Важно участие в уходе за ребенком педагогов, имеющихся в штате крупных больниц, а также использование эмоционально-игрового контакта с детьми в работе врачей, среднего и младшего медицинского персонала.
Реакция на болезнь у детей старше года
В детском возрасте наиболее четко выражены зависимость отношения к болезни и к пребыванию в больнице, с одной стороны, от индивидуального опыта ребенка и условий, в которых он воспитывается, а с другой - от этапа развития психики и степени зрелости его личностных особенностей.
У детей младшего возраста вследствие того, что самосознание полностью не сформировалось, нет дифференцированного отношения к болезни. В связи с тем, что еще не определилось «чувство болезни», жалобы ребенка, как правило, скудны. Помимо жалоб на боль, о заболевании может свидетельствовать его изменившееся поведение. Ребенок становится капризным, начинает ныть, не давая покоя матери, отказывается от еды и т.п. Может изменяться активность: он вял, перестает играть, все время стремится прилечь. Невротические и другие психогенные реакции на саму болезнь у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречаются редко. Гораздо более выраженные реакции, дети дают на обстоятельства и манипуляции, связанные с болезнью.
Наиболее травмирующим моментом для многих детей, особенно не посещавших ранее детских дошкольных "учреждений, является госпитализация, воспринимаемая ими гораздо драматичнее по сравнению со взрослыми. Если взрослый человек, понимая ценность здоровья, согласен терпеть временные неудобства и неприятные манипуляции, то для ребенка госпитализация - это отрыв от родных, привычной обстановки и перспектива болезненных процедур.
Маленький ребенок живет минутой, он только в настоящем, прошлое и будущее для него не имеет конкретного значения. Для него важно отсутствие матери в данный момент и не имеет значения обещание, что мама придет. Сознательная реакция на присутствие матери у здорового ребенка выявляется уже к концу первого года жизни, и с этого времени можно наблюдать психогенные реакции на «отрыв» от матери. Педиатры отмечают, что дети, которые воспитываются в детских коллективах (ясли-сад), быстрее адаптируются к изменениям обстановки и лучше переносят болезненные и неприятные манипуляции.
При помещении в больницу без предварительной подготовки по экстренным показаниям у ребенка может возникнуть патологическая реакция протеста. Ребенок кричит, плачет, не отпускает мать, отказывается вступать в контакт с окружающими. Реакция протеста может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. У некоторых детей явления протеста затем достаточно быстро редуцируются, и у них складываются хорошие отношения с врачом, обслуживающим персоналом и другими больными детьми.
У других пациентов могут возникнуть невротические расстройства, включающие также аффективные проявления. В основе их развития лежат механизмы фрустрации (от лат. frustratio - обман, тщетное ожидание). Негативное психическое состояние, обусловленное невозможностью удовлетворения потребности быть рядом с матерью, проявляется эмоциональным дискомфортом ребенка, его беспокойством, а иногда - отчаянием. В этом состоянии ребенок становится плаксивым, плохо ест, не вступает в контакт с окружающими, при посещениях родных у него наблюдается бурная реакция отчаяния с требованием забрать его домой. Другие дети, напротив, становятся тихими, пассивными, ни на что не жалуются, при общении с родителями также тихо и монотонно плачут.
Невротические состояния и депрессивные расстройства, возникающие у детей младшего возраста как реакция на госпитализацию, проявляются преимущественно вегетативно-соматическими нарушениями. Среди наиболее часто встречающихся можно отметить расстройства дефекации, энурез, рвоту, повышение температуры, обмороки. Как проявления депрессии у детей Г.К.Ушаков выделял ночные страхи, двигательное беспокойство, анорексию, нервный зуд, дисфории. Подобные расстройства могут усложнять диагностику и лечение основного заболевания, для их верификации иногда требуется квалифицированная консультация детского психиатра.
Реакции детей на госпитализацию зависят от доминирующих черт характера ребенка и особенностей его воспитания в семье. Наиболее тяжелые реакции наблюдаются у детей, которых родители часто наказывают, бьют, пугают врачом и уколами. Такие дети помещение в стационар и проводимое лечение воспринимают как наказание. Своеобразное наблюдение было сделано педиатрами: дети значительно легче переносят уколы в руку, чем в ягодицы, поскольку последние воскрешают у них горькие впечатления, связанные с побоями, наказаниями.
Если родители всегда проявляли повышенное беспокойство о здоровье ребенка, со страхом говорили о больнице, то госпитализация такого ребенка всегда вызывает у него чувство страха, особенно если это ребенок дошкольного возраста. Для ослабления беспокойства и рассеивания страхов необходимо больше внимания уделять разговорам с ребенком, выяснению характера страхов.
Часто ребенок, воспитываемый как «кумир семьи» или в условиях «культа болезни», в больнице оказывается совершенно беспомощным, так как не имеет навыков самообслуживания и может подвергаться насмешкам товарищей по палате. Дети же, воспитываемые в условиях гиперопеки, особенно дети младшего школьного возраста, могут проявлять повышенный интерес к состоянию своего здоровья, испытывать в связи с этим беспокойство или, напротив, скрывать болезненные проявления во избежание запретов, которые на них обычно налагались в домашних условиях при любом недомогании.
Врачи-педиатры также должны помнить, что у них могут находиться на лечении дети с расстройствами интеллекта или другими видами психопатологии. Иногда реакции таких детей бывают настолько необычны, что дают основание врачу общесоматического профиля предполагать у них патологию психической деятельности (олигофрению, психопатоподобное поведение как результат органических заболеваний головного мозга, шизофрении).
Помимо детей с явной психопатологией могут наблюдаться дети с явлениями так называемого дизонтогенеза, реакции которых тоже не всегда понятны окружающим, и подход к ним должен быть особым. У детей с явлениями дизонтогенеза в результате патологии психического развития наблюдается дисгармония в развитии физических и психических функций с некоторым опережением психического развития. У них может наблюдаться изменение психической активности, нарушение коммуникативности (интерперсональных отношений) и координации психической деятельности. Порой наблюдается чрезмерная привязанность к одному из родственников, чаще к матери или бабушке. Дети не отпускают их ни на шаг, ходят за ними по пятам, короткие отлучки вызывают бурную реакцию, сопровождающуюся плачем. Помещение таких детей в детские учреждения или в больницу всегда заканчивается неудачей. В данных случаях необходима консультация психиатра.
В других случаях отмечается холодное, ровное отношение ко всем взрослым; ребенок спокойно, без слез и эмоциональной реакции, идет к близким и незнакомым людям, формально подчиняется режиму, но не вступает в контакт с окружающими.
Эти особенности развития ребенка могут не обращать на себя внимания родителей и не оцениваться ими как патология. Помещение ребенка в общесоматическую больницу обычно выявляет указанные особенности поведения. Врач должен уметь объяснить родителям, что такое поведение не является результатом чрезмерной любви к матери или дисциплинированности ребенка, а служит проявлением особенностей его психики, затрудняющим адаптацию. Иногда, в случае серьезных затруднений в работе с такими детьми, врач в ненавязчивой форме может рекомендовать родителям консультацию у специалистов - детского психиатра или психолога.
(См.: Носов С. Д. Деонтология в педиатрии.- М.: Медицина, 1977. )
Характеристика психики и поведения больного ребенка
Поведение больного ребенка во многом отличается от поведения здорового. Для здорового ребенка является типичным состояние оптимальной возбудимости, т. е. реакция коры головного мозга соответствует силе раздражителя (малыш смеется, услышав смешное; пытливо старается разобраться в новой игрушке; плачет от досады, но быстро успокаивается и т. д.). Поведение больного ребенка иное. Одни дети очень раздражительны, громко плачут и кричат, зовут к себе взрослого, а когда к ним подходят, то отталкивают их от себя. Такие дети отказываются от игрушки, от любимого блюда, капризничают, устав, не надолго успокаиваются, засыпают, а проснувшись, опять плачут. Позже перевозбужденное состояние сменяется угнетением, безразличием, затем ребенок опять возбуждается, но уже в меньшей степени. Постепенно он адаптируется, успокаивается. Другие дети, заболев, наоборот, становятся очень грустными, безразличным взглядом смотрят вдаль или закрывают глаза, отворачиваются, если взрослый заговаривает с ними. В обоих случаях наблюдается отклонение от состояния оптимальной возбудимости, т. е. на один и тот же раздражитель нервная система ребенка дает слишком сильную или, наоборот, слишком слабую ответную реакцию.
Любое заболевание прежде всего травмирует нервную систему ребенка и это всегда отражается на состоянии его навыков и привычек, т. е. условных рефлексов. При остром заболевании недавно образованные условные рефлексы могут внезапно исчезнуть. Например, Андрюша очень хорошо выучил стихотворение - он готовился выступить на празднике. Вечером выслушали стихотворение мама, папа и бабушка. Но утром Андрюша заболел, у него повысилась температура, в детский сад его не повели. Вызвав врача, мама пыталась успокоить сына (он был очень огорчен тем, что не пойдет на праздник) и предложила прочитать выученное накануне стихотворение. Ребенок произнес первые слова, а дальше сбился и не мог продолжать чтение - "забыл", относительно новый еще неустойчивый условный рефлекс быстро утратился.
В другом случае навык может угаснуть, если он систематически не подкрепляется в период заболевания. Например, ребенок перестает кушать самостоятельно, хотя до болезни умел это делать, перестает проситься на горшок. Угасание условного рефлекса чаще наблюдается при длительных хронических заболеваниях. У заболевшего ребенка нарушается режим, снижается аппетит, изменяется состояние физического, умственного, нравственного, эстетического развития, изменяются трудовые умения, игровая деятельность. Может возникнуть нервно-психический госпитализм как последствие неблагоприятного воздействия на ребенка длительного пребывания в больничной среде. Чаще он возникает при неудовлетворительной воспитательной работе и проявляется в физическом и психическом отставании ребенка, у которого пропадает интерес к окружающей среде, он поглощен исключительно медицинскими манипуляциями, которые предстоит испытать.
Изменения двигательных навыков и физического развития у больного ребенка
При заболевании у детей может наблюдаться задержка роста и прибавка массы тела, вялость, малоподвижность. Дети раннего возраста могут утратить возможность выполнять некоторые движения, особенно те, которыми они овладели недавно. Годовалый малыш, сделавший вчера несколько первых шагов, не только перестает ходить, но иногда не может и стоять самостоятельно. Дошкольники во время болезни часто отказываются рисовать.
Изменяется и координация движений, которые становятся более примитивными. Например, 12-летняя девочка до заболевания гриппом хорошо вязала крючком одежду для куклы. Когда у ребенка высокая температура спала, и она попросила дать ей нитки и крючок, то оказалось, что вязать ей трудно, руки "не слушались", руки были влажными, нитки путались. Многие дети, пытаясь есть самостоятельно, разливают пищу, пачкаются, хотя до болезни все это умели делать самостоятельно и аккуратно.
Когда ребенок длительно болеет, у него появляется стремление к повторяющимся простейшим, монотонным движениям. Глядя вдаль, спустив ноги с кровати, малыш болтает ими, или подолгу сидя в одной позе, сосет палец, угол подушки, рукав одежды, что является проявлением госпитализма. Это находит объяснение в том, что дети, особенно раннего возраста, не могут длительно находиться в неподвижном состоянии и одной из причин перевозбуждения или угнетения нервной системы является отсутствие условий для активной деятельности во время болезни.
Изменения в умственном развитии у больного ребенка
Часто заболевший ребенок не отвечает на вопросы взрослого и создается впечатление, будто он "не хочет" говорить. В действительности же острое заболевание, высокая температура, болевые ощущения не только тормозят речь ребенка, но также ухудшают его память, забываются некоторые слова, особенно те, которые он выучил недавно. Больной ребенок в своем умственном развитии как бы "молодеет" - нарушается произношение, появляется "сюсюкание", типичное для детей более раннего возраста.
Например, Саша, 5 лет, недавно научился четко и звонко произносить звук "р", но заболел, появилась высокая температура, и он никак не мог объяснить маме, что у него болит горло - все время выходило "гойло". Мама пошутила "ты стал говорить совсем как маленький", а Саша горько заплакал - "не маленький я, а не могу головить". Огорченный ребенок лежал и шепотом повторял слова со звуком "р", но у него ничего не получалось. Спустя некоторое время, когда мальчику стало лучше, утраченный звук восстановился.
У некоторых детей в период заболевания может появиться невнятное произношение и даже заикание, речь становится примитивной.
Например, 6-летняя Верочка на вопрос "где ты живешь?" после длительной паузы отвечает "там, в...переулке, ну, в блестящем...забыла..., ой, в Серебряном!". На многие понятные вопросы дети отвечают кратко "да" или "нет". Пересказать знакомую сказку им трудно, в речи появляется много лишних слов, таких, как "ну, как его", "это самое, вот" и т. д.
Дети старшего возраста не проявляют интереса к новым книгам, предпочитают перечитывать уже знакомые им рассказы, причем их интересуют больше тексты с диалогами, чем различные описания.
Чем моложе возраст ребенка, тем чаще у него при длительном заболевании наблюдаются явления нервно-психического госпитализма и в умственном развитии: он может, безучастно глядя в окно, подолгу шепотом или нараспев повторять какие-то слова или просто слоги. Часто эта ритмичная повторность в речи согласуется с однообразными движениями.
Изменения в нравственном развитии у больного ребенка
В период заболевания у детей изменяется поведение. Многие из них становятся более раздражительными, другие замкнутыми. Желая быть в центре внимания, дети стараются различными путями вызвать к себе жалость со стороны взрослых путем фантазии, сгущения красок, а иногда и неправды. Так, 11-летний Вася пишет маме записку, что завтра ему будут делать очень сложную манипуляцию - "прямо настоящую операцию", и он не знает "останется ли живым", поэтому он просит маму принести любимые конфеты и "купить велосипед", о котором он давно мечтал. В беседе с врачом взволнованная мама выяснила, что Вася все это придумал... При заболевании часто возникают отрицательные привычки (сосание пальцев и др.), примитивные эмоции - мнительность, острый интерес к медицинским манипуляциям, трусливость, капризы и даже озлобленность, резкость, болезненное восприятие шуток и т. д. Мальчик лет 7 после выписки домой идет с мамой по территории больницы. Увидев свободное такси, мама предлагает сыну ускорить шаг, чтобы остановить машину, а ребенок очень степенно ей возражает: "Я не могу быстро идти, ты же знаешь, что у меня сердце больное!".
У маленькой Маруси ревматизм, она уже больше месяца находится в больнице, ей 9 лет. На приветливый вопрос педагога о ее самочувствии девочка весело отвечает: "Хорошо уже, у меня кровь спокойная стала, "соя" (скорость оседания эритроцитов) меньше, доктор говорит, что скоро домой пойду!". Двенадцатилетней Вале только что сделали инъекцию, она поморщилась и поясняет: "А все-таки больно кокарбоксилазу делают" (четко выговаривает название лекарства!). В палату для обследования поступил новый мальчик 10 лет, ровесники знакомятся с ним: "У тебя что, печень болит? Значит дуоденальное зондирование делать будут, не бойся, трубочку поглотаешь, это не страшно - я уже глотал", поучают они "неопытного" товарища.
Иногда на достаточно неприятную манипуляцию ребенок идет прямо-таки героически для своего возраста, а прием негорького "безобидного" лекарства, наоборот, вызывает протест, капризы.
Маленькие дети не осознают опасности своей болезни, необходимости лечения, не понимают, что болезненные манипуляции или прием лекарства улучшают состояние. Главное для них это эмоциональная сторона данной минуты - страх перед инъекцией, перед неизвестным. Так, Аленушка, 4 лет, впервые села в зубоврачебное кресло, врач попросил открыть рот, чтобы только посмотреть больной зуб. Девочка не дала к себе прикоснуться, стала кричать, пыталась укусить врача за руку, хотя зуб в данный момент не болел. Мама ничем не могла помочь и вывела дочку из кабинета. Когда Аленушка немного успокоилась, выяснилось, что она боялась раскрыть рот "потому, что целая машина в рот залезет, а как же я его потом закрою?", жаловалась малышка.
У малыша еще не развито чувство юмора и добрую, но непонятную для него, шутку он может воспринять как обиду, насмешку. У детей старшего возраста насмешка может вызвать в ответ даже грубость, дерзость. У некоторых детей, особенно длительно находящихся в стационаре, появляется угрюмость, ворчливость, они по пустякам затевают ссоры с товарищами, жалуются друг на друга, отнимают игрушки.
Часто дети не только останавливаются в развитии, но и хотят, чтобы им было меньше лет, чем на самом деле. Заболевшая Марина, ученица 3-го класса школы, просит маму купить ей в аптеке соску-пустышку "для куклы". Каково же было удивление мамы, когда принесенную пустышку дочка отправила себе в рот и стала сосать, приговаривая: "Мамочка, а когда я маинькая быя, я так сосочку сосая?". Иногда дети просят: "Покачай меня, как маленькую, заверни в одеяло конвертиком", или "Расскажи мне, как я маленькая была". Вечером в больнице перед сном детям становится особенно тоскливо, они вспоминают родителей, свой дом, им делается "жалко" самих себя, они часто плачут. Так, 9-летний Юра тихо плакал, укрывшись одеялом. Выяснилось, что мальчик образно представил себе маму и папу, которые "горько плачут, так как узнали, что я болел, болел и умер".
Изменения трудовых навыков у больного ребенка
Как правило, у больного ребенка наблюдается потеря трудовых навыков в связи с нарушениями движений (не может застегнуть пуговицу, с трудом самостоятельно ест), нарушениями памяти (забыл почистить зубы, помыть руки), изменением поведения (капризы, "лень", неряшливость). Скорее всего утрачиваются те навыки и умения, которыми ребенок овладел сравнительно недавно, но не успел еще их закрепить или раньше выполнял их с нежеланием. Ему трудно также управлять своей волей, снижается интерес к трудовой деятельности. Привычное при здоровом состоянии "я-сам" теперь произносится редко. Даже у школьников пропадает активность: "а зачем умываться - ведь я и так в постели лежу", "кушать второе блюдо можно и ложкой, зачем - вилкой?", "зачем причесываться - все равно при лежании волосы лохматятся" и т. д. Леность детей при заболевании не является педагогической запущенностью. Ребенок не лодырь. В данном случае отказ от деятельности следует рассматривать как следствие заболевания. По мере выздоровления активность вновь возвращается к детям.
Изменения в эстетическом развитии у больного ребенка
Эстетическое развитие детей так же изменяется под воздействием болезни. Это отражается на их изобразительном творчестве, отношении к музыке. Яркий цвет игрушки или занавеси, музыка и пение могут раздражать больного ребенка, поэтому он начинает ломать красивую игрушку, стараясь избавиться от ярко окрашенных частей ее, при громкой музыке (особенно на низком регистре) плачет.
Большой интерес представляет изучение творчества больных детей. В результате многолетнего изучения рисунков детей Н. Н. Бурмистрова (1977) выяснила, что изобразительное творчество их является тонким индикатором самочувствия, настроения. Изменения в манере рисунка, его тематике нередко предшествуют изменению соматического состояния больного или развитию осложнений. Рисунки иногда отражают состояние эмоционального стресса, возникающего у ребенка, если он боится какой-то тягостной медицинской манипуляции.
Рисунок и лепка у ребенка при заболевании становятся более примитивными, он старается изображать то, что умел уже до заболевания, как бы по трафарету повторяет изученные линии. Если попросить ребенка что-либо нарисовать с натуры, то даже школьник может отказаться это сделать. Очень часто ребенок использует повторность в рисунке. Например, в течение 3 дней к 7-летнему Диме подходили врач, медицинская сестра или педагог с просьбой нарисовать, что он хочет. И каждый раз ребенок рисовал одно и то же - самолет, машину, деревья. Он и рассказывал о своем рисунке примерно одинаково: "Едет автомобиль, а над деревьями низко летит самолет и небо над ним синее, синее, погода хорошая, гулять можно". Была весна и Диме очень хотелось погулять, но из-за болезни ему этого не могли разрешить. Если нескольким больным детям предложить рисовать и они за столом будут сидеть рядом, то, как правило, они будут заимствовать сюжеты друг у друга, это делают даже дети школьного возраста.
Изменения в игровой деятельности у больного ребенка
Игровая деятельность у больного ребенка изменяется как по форме, так и по содержанию. У больного ребенка снижается активность, игра становится созерцательной, т. е. ребенок больше наблюдает за действием взрослого с игрушкой, чем играет сам. Если 3-4-летнему ребенку дать игрушку, то он очень скоро возвратит ее взрослому с просьбой "поиграй еще, а я посмотрю". Утомление от игры у больных детей дошкольного возраста наступает быстрее, чем они наиграются, поэтому в больнице можно часто видеть задремавшего ребенка с игрушкой в руках, проснувшись же, он продолжает действия с ней. Игра больного ребенка в основном индивидуальна, поскольку он больше находится в кровати. Однако детей, которым разрешено ходить, можно ненадолго объединять в группы. В игровых сюжетах преобладает тема лечения куклы, которой беспощадно "делают уколы", "ставят горчичники", дают "горькие лекарства", и тогда она "быстро поправляется". Дети младшего школьного возраста любят игрушки небольшого размера и любимую куклу, автомобиль или мишку прячут под подушку. Восьмилетний Вадик никак не хотел идти в процедурный кабинет без своего Чебурашки, который куда-то потерялся; мальчик успокоился лишь тогда, когда нашлась его любимая игрушка. До выписки из больницы он не расставался с Чебурашкой, а потом подарил его медицинской сестре.
В период заболевания воспитание детей не прекращается, так как любое общение и воздействие на ребенка имеет воспитательный характер. Что же касается методов воспитания, то они должны изменяться в соответствии с состоянием здоровья ребенка. Педагогическая цель - это добиться наименьшей потери условных рефлексов (навыков) в процессах кормления, сна, гигиенического ухода и деятельности детей. Важно не только сохранить выработанные привычки и умения, но и продолжать их развитие, учитывая состояние ребенка, чтобы после болезни он мог в полной мере вернуться к своей повседневной деятельности в яслях, детском саду, школе. Все это можно успешно осуществить при знании основ медицинской деонтологии. Деонтология является учением о долге человека перед людьми и обществом в целом, а медицинская деонтология - это учение о профессиональном долге медицинского работника перед человеком, находящимся в сфере его деятельности, и перед всем обществом. Хирург Н. Н. Петров (1956) указывал, что каждая "мелочь" в лечебном учреждении имеет существенное значение в общем комплексе медицинского обслуживания больных. Медицинская деонтология учит медицинский персонал относиться к больному не как к объекту своих наблюдений и лечебных действий, но как к личности со своим духовным миром, своими желаниями, надеждами, опасениями, страхами. Такое же отношение должно быть и к ребенку. Необходимо сочетание знаний медицины, психологии и искусства, понимание духовной жизни ребенка, его характера. Любовь, ласка, сочувствие, т. е. сопереживание с ребенком его боли и умение оптимистично показать, объяснить ребенку перспективу выздоровления - должно входить во все мелочи взаимоотношений с больными детьми. При работе с ними не должно быть посторонних разговоров, неуместного смеха, иначе у больного (даже, если он маленький и кажется, что "ничего не понимает") возникает неприязнь к "этим жестоким" людям в белых халатах. С. Д. Носов (1977) пишет, что особенно восстанавливает детей против себя грубость, а дети старшего возраста и подростки неприязненно воспринимают фамильярность ("ну, милочка, не будем слезы лить"), бесцеремонность, проявление брезгливости со стороны медика.
Воспитывать положительное отношение к больнице, поликлинике, к медицинскому работнику следует тогда, когда ребенок еще здоров. Ведь не секрет, что в семье часто пугают ребенка больницей и милицией - "вот будешь кушать немытое яблоко, животик заболит, доктор даст горькое лекарство, повезем тебя в больницу и животик там разрежут или уколы страшные делать будут" - увещевает бабушка непослушного внука. Или: "не будешь слушаться - милиционеру отдам тебя".
А ведь случись беда - травма или заболевание - и медицинский работник не только окажет первую помощь, но и кровь свою даст для спасения малыша; потеряйся ребенок или выбеги на мостовую - милиционер первым защитит его.
Прием детей в больницу
При поступлении в больницу ребенок переносит много трудностей: острота заболевания, новая обстановка, разлука с родителями, неприятные медицинские манипуляции и др. Нужно сделать все для того, чтобы смягчить эти моменты, помочь ребенку адаптироваться.
Помещение приемного отделения не должно пугать детей наличием медицинского оборудования или строгостью оформления. Игрушки, эстампы или рисунки на застекленных перегородках с веселой тематикой из знакомых сказок радуют детей. Но рисунки не должны
быть крупными или слишком яркими. Например, хорошо нарисованный ежик с яблоком на колючках, размером в 75 см на стекле перегородки пугал детей раннего возраста и вызывал неприязнь у старших, а на Буратино, выполненного яркой флюоресцентной гуашью, детям было трудно смотреть - рисунки пришлось заменить.
Н. Н. Бурмистрова (1977) рекомендует для лучшей t адаптации ребенка иметь определенные наборы игрушек для ванны (из резины, полистирола), заводные, озвученные (но без резкого звука) игрушки для I показа. Следует уговорить родителей оставить ребенку I игрушку, которую он привез с собой из дома, так как i со знакомым предметом ему легче привыкать к новой обстановке.
Принимая ребенка, нужно проявить максимум внимания к нему и к его родителям. Если беседа с матерью I при ребенке ведется в неподобающем тоне, то это I настраивает ребенка против медицинского персонала, и он выступает защитником мамы, которую "ругают". Проявление формализма раздражает родителей.
Медицинская сестра не должна безразлично относиться к страданиям ребенка и родителей. С. Д. Носов говорит, что если пропадает чувство сострадания, развивается равнодушие к больным, черствость, нравственная глухота, то теряется драгоценное свойство медицинского работника - его истинная гуманность. Принимая ребенка в приемное отделение, нужно не I только позаботиться, чтобы ребенок не плакал, а спросить, не хочет ли он попить или на горшок, так как Г в новой обстановке малыш стесняется об этом сказать. Один из трудных моментов - прощание с мамой. Некоторые дети, увлекшись игрушкой и ласковым обращением, расстаются с родителями сравнительно легко, но многие горько плачут. Поэтому не следует акцентировать внимание ребенка на уходе матери, а лучше заинтересовать его предстоящим знакомством с ребятами, новой игрой и т. д. и быстро увести из приемной комнаты. Родителям разумно порекомендовать в этот же день принести малышу разрешаемые сладости, игрушку. Таким образом, поступив в палату, ребенок уже почувствует заботу мамы. Удачную анкету рекомендует Н. Н. Бурмистрова (1977) для родителей ребенка:
| Вопросы | Ответы родителей |
|---|---|
| 1. Как сокращенно или ласкательно называют ребенка дома? | Шурик |
| 2. Во что он больше любит играть? | Кубики, машины, рисовать |
| 3. Когда спит дома? | С 13 до 15 ч |
| 4. Как укладываются и как привык засыпать? | Подвертывает одеяло и засыпает с игрушкой в руке |
| 5. Когда ложиться вечером? | В 21 ч |
| 6. Посещает ли детское учреждение? | Нет |
| 7. Какую пищу не любит? | Манную кашу |
| 8. Как кормят (из ложки, рожка, на руках) | Есть самостоятельно за столом, второе запивает компотом. |
| 9. Легко ли вступает в контакт с детьми и взрослыми? | С детьми - да, со взрослыми - нет |
| 10. Просится ли на горщком и как высаживают? | Просятся, очень стесняется посторонних |
В отделении, где будет находиться на лечении ребенок, его встречает медицинская сестра той палаты, куда определяют малыша. Кровать подготавливают заранее. На кровати или на тумбочке должна находиться игрушка. Путь от входной двери до кровати должен быть так оформлен, чтобы не вызывать у ребенка страха. Занавеси со знакомым рисунком, игрушки, цветы, эстампы, мебель могут напоминать детям их дом, вся окружающая обстановка должна отвечать нормам эстетики. Нужно, чтобы у медицинской сестры в прямом и переносном смысле были теплые руки. Встречая каждого вновь поступившего ребенка, нужно убедить его, что он попал в добрую, дружескую обстановку. Известно, что когда дети стремятся к положительному контакту с людьми, то они приносят свои игрушки, показывают их, дают другим. Это своеобразный "пароль" - "я с тобой хочу дружить". Если, принимая ребенка, медицинская сестра достанет из кармана игрушку и даст ему, то это положительно повлияет на их взаимоотношения в дальнейшем.
Вновь поступившего ребенка не обязательно знакомить со всеми детьми в палате, но назвать имя соседа, а соседу имя новенького нужно. Уложив ребенка в постель, следует потеплее укрыть его, так как в "чужой" кровати всегда кажется холоднее. Нужно спросить ребенка, не хочет ли он пить или есть, указать на место, где находится горшок. Говорить все это надо тихо, считаясь со стыдливостью ребенка. Если он при поступлении в отделение очень возбужден, то, сделав все необходимое, лучше оставить его в покое, так как дальнейший разговор с ним будет лишь повышать раздражительность.
Суточный режим больного ребенка
Для каждого ребенка составляют индивидуальный с режим с учетом состояния здоровья, умственного и I физического развития, но режим может не соответствовать возрасту больного. Режим носит щадящий характер и имеет свою особенность, заключающуюся в том, что сокращаются периоды бодрствования; больные дети спят чаще и более длительно, отводится время на врачебные осмотры и медицинские манипуляции. Все это должно сочетаться с кормлением, гигиеническим уходом, играми и занятиями (с детьми дошкольного и школьного возраста) и осуществляться в тихой и спокойной обстановке в отделении.
Организация кормления, сна, гигиенического ухода
Кормление проводится в различных условиях в зависимости от состояния ребенка: в кровати, за столом в палате и в специально оборудованной столовой. Для кормления в кровати используют подвесные столики, в палате - столы и стулья, которые должны соответствовать росту детей (для детей первого года жизни - специальные высокие столы с задвижными креслицами), в столовой мебель рассчитывается на все возрасты детей данного отделения. Посуда должна быть удобной и красивой, а пища - аппетитной. Перед кормлением; нужно помыть детям руки (даже если они лежат в кровати), привести в порядок одежду, постараться создать положительное отношение к предстоящему -процессу, вызывая у них желание самостоятельно есть. Если лежащий в кровати больной ребенок съест 1-2 ложки пищи самостоятельно, это поддержит выработайный у него навык и даст удовлетворение. Подготавливать детей к кормлению следует спокойно в доброжелательной обстановке, а методы максимально приближать к тем, которые используют в яслях и детских садах.
Детей, находящихся на различной диете, не рекомендуется усаживать рядом, так как это вызывает желание съесть ту пищу, которая у соседа, и тогда возникают Конфликты. Малышей, получающих пищу из рожка, следует кормить только на руках, а не оставлять их одних в Кровати с бутылочкой, положенной на свернутую пеленку; это чревато тем, что дети могут не только облиться, но и захлебнуться.
Сон. В палате или боксе необходимо создать самые благоприятные условия для спокойного сна ребенка. Помещение должно быть проветрено, но лучше, если сон организован на прогулочной веранде. Во время сна детей недопустимо проведение процедур. Если инъекция необходима, то следует прежде разбудить ребенка и подготовить его соответствующим образом. Перед сном детей занимают спокойными играми, постепенно высаживают на горшки, меняют одежду, затеняют окна. Правильнее укладывать спать вначале тех детей, которые делают это спокойно и, таким образом, они явятся примером для более капризных и возбудимых детей. Если в палате есть дети, живущие по разному режиму, то на время дневного сна младших детей других следует занять играми в игровой комнате.
Гигиенический уход . Гигиеническим уходом за детьми персоналу лечебного учреждения приходится заниматься постоянно. У аккуратно одетого, причесанного, с чистым носом ребенка обычно создается хорошее настроение, что в определенной степени будет способствовать успеху лечения. Некоторые дети панически относятся к переодеванию штанишек, так как боятся инъекций. Для проведения этой процедуры нужно предупреждать ребенка, что ему не собираются причинять боль. Одевать детей следует удобно, не подвязывая пеленок вместо трусов или ползунков, одежда должна соответствовать росту и быть красивой, но не слишком яркой. У больных детей по возможности необходимо поддерживать навыки опрятности: мыть им руки, высаживать на горшок, причесывать, чистить зубы.
Организация игр и занятий с больным ребенком
Обстановка в больнице должна отвечать всем санитарно-гигиеническим нормам, однако подчеркнутая белизна пугает ребенка. Мытье полов санитарками не должно сковывать движения детей, которым разрешено ходить. Окружающая среда не должна быть скудной и безликой; особенно тяжело это переносят дети, находящиеся в боксированных отделениях. Палаты должны быть светлые, стены и занавеси должны иметь цвета спокойных тонов. Нужно выделить место для игрового уголка, оборудовав его соответствующим образом. Н. Н. Бурмистрова убедительно пишет: "Установлено, что различные цвета по-разному влияют на нервную систему: красный цвет раздражает и утомляет, зеленый - успокаивает. Даже температурные ощущения могут колебаться в зависимости от цветного оформления стен и окружающей мебели" (Бурмистрова Н. Н. Деонтологические аспекты воспитательной работы с больными детьми.- В кн.: С. Д. Носов. Деонтология в педиатрии.- М.: Медицина, 1977, с. 141. ).
Большое значение имеет правильный подбор игрушек: они должны быть гигиеничными, прочными, легкими и удобными для держания, сравнительно небольшого размера, чтобы было удобно играть ими в кровати. Для больных детей раннего и дошкольного возраста рекомендуются следующие игрушки и материалы: куклы, мишки, зайцы, собаки, кошки, куры, петухи; мебель для кукол, плита и посуда; пирамидки, набор вкладных чашек, коробок; кубики, различные фанерные картинки для складывания; мячи, яички для катания, шарики, игрушки-животные (на колесах), транспорт, клоуны и персонажи кукольного театра; резиновые и заводные игрушки без резкого звучания; строительный материал, плоскостная мозаика; игрушки-потешки (клюющие куры); книжки; бумага и карандаши для рисования. Старшим детям можно давать различные несложные настольные игры и игрушки для школьного возраста. Очень важно, чтобы игрушка соответствовала больничному режиму ребенка. Например, Катя, 6 лет, находилась на строгом постельном режиме в ревматологическом отделении и мечтала о новой кукле. Катина мама знала, что еще до болезни девочка хотела иметь большую "шагающую" куклу Марину и принесла ей этот подарок. Но правильно поступила медицинская сестра, объяснив маме, что такая кукла доставит ребенку только огорчение, так как Кате еще нельзя ходить и посоветовала принести игрушку в период выздоровления. Иногда дети просят принести им игрушку из дома или купить новую. Это нельзя расценивать как избалованность или капризы. Например, 12-летняя Марина заболела пневмонией, у девочки была высокая температура, она тихо лежала, прикрыв глаза. Вспомнился кукольный уголок в I детском саду и ей вдруг так захотелось иметь куклу "голыша", который был совсем как "маленький ребеночек". У старших детей желание стать "маленькими" часто проявляется в играх с куклами "в дочки и матери", так как прямо сказать маме "покачай меня, как маленькую", они стесняются. Марина попросила купить ей "голыша", но папа "перестарался" и принес ей роскошную большую куклу в красивой одежде, с длинными волосами. Он не понял, почему Марина огорченно и, как ему показалось, капризно вздохнула: "Эх, папа, ведь мне нужен был маленький ребеночек, а не такая большая девчонка". Трогательно заботясь о кукле, ребенок тем самым показывает, как ему хочется, чтобы к нему самому именно так относились взрослые.
Для того, чтобы наладить игру больного ребенка, успокоить его и порадовать, недостаточно иметь только наборы игрушек или оборудовать игровые уголки в палатах-с детьми необходимо также заниматься, учить их играть, а через игру находить с ними контакты. Лечение и воспитательное воздействие на ребенка-это единый процесс.
Так, проф. Е. А. Аркин восхвалял игру не только потому, что в ней ребенок творит, проявляет себя в ней с наибольшей полнотой, а потому, что она благотворно влияет на его здоровье.
С больными детьми нужно планировать занятия с таким расчетом, чтобы они положительно влияли на физическое, умственное, нравственное, трудовое и эстетическое воспитание. В зависимости от состояния больного, его возраста и развития формы занятий могут быть различными: индивидуальные занятия у постели больного, маленькими группками в игровом уголке или за столом в палате и фронтальные в игровой комнате с детьми более старшего возраста.
Поскольку активность в игре у больного ребенка слабо выражена, то при индивидуальных занятиях рекомендуется показывать простейшие инсценировки с игрушкой (спрятать игрушку под подушку и найти ее, накрыть пеленкой куклу, а мишка должен ее "искать", покатать мячик по кровати и т. д.). Рассказывание и чтение (в более старшем возрасте) сказок и рассказов проводят без страшных сюжетов. Постепенно вводят совместные игры со взрослым: устраивают из тесемочки качели на барьере кровати, усаживают на них куклу или зверюшку и качают по направлению к ребенку, затем предлагают ему повторить эти движения; из мелкого строительного материала сделать домик, поезд, мебель для куклы; поиграть в лото, с плоскостной мозаикой и т. д.
Если в палате несколько детей находятся на постельном режиме (не в тяжелом состоянии), то можно провести с ними несложные занятия: показать инсценировку с персонажами из кукольного театра или направить по полу заводную игрушку, пускать мыльные пузыри, рассказать или почитать сказку. Когда детям будет разрешено ходить по палате, можно вместе с ними поиграть, устроить перестановку в игровом уголке. Если позволяет место, то недалеко от кукольного уголка следует разместить строительный материал среднего размера и небольшие автомобили, повозочки. Дети любят рисовать и можно временами устраивать выставки их рисунков для показа родителям.
С детьми, которым разрешено выходить из палаты, нужно заниматься в игровой комнате, объединяя их по возрасту и развитию, проводить с ними не только спокойные, но и подвижные игры. Особенно важно это для выздоравливающих детей, так как подвижные игры дают возможность полностью проявлять потребность в двигательной активности. Но нельзя забывать, что дети еще не совсем выздоровели, что у них повышена возбудимость и утомляемость. В игровой комнате можно устроить показ кукольного или теневого театра, диафильма, послушать детскую передачу по радио или посмотреть ее по телевидению. Но эти зрелищные занятия следует дозировать, а также следить, чтобы дети не утомлялись от длительного сидения и сложного сюжета.
Методика проведения специальных занятий в лечебных учреждениях в основном схожа с методикой таких же занятий в яслях и садах. Однако в работе с больными учитывается не столько возраст, сколько индивидуальное развитие ребенка. Главное состоит не в том, чтобы научить ребенка чему-то новому, а в стремлении сохранить старое, уже приобретенное ребенком еще до болезни, поддержать в нем любознательность и желание заниматься, отвлечь от всех неприятностей, связанных с манипуляциями, а также от тоски по дому.
С детьми школьного возраста занимаются специально прикрепленные к больнице школьные учителя. Это поддерживает хорошее настроение у детей и их уверенность в том, что они не отстанут в учебе. Занятия школьников должны находиться под контролем палатной сестры и педагога. Некоторые дети занимаются неохотно и здесь нужно выяснить причину нежелания учиться - часто это связано с недомоганием. Встречаются дети, которые боясь отстать в учебе, занимаются слишком много, чем вредят своему здоровью. Таких детей нужно сдерживать, переключать на другие занятия, игры. Медицинская сестра о каждом ребенке должна отдельно рассказать школьному учителю, который, учитывая определенные обстоятельства, будет особым образом подходить к каждому ребенку. Дети очень ревностно относятся к оценкам по предметам, поэтому их лучше ставить поощрительно, так как балл "2" может травмировать и перевозбудить ребенка. Цель школьных занятий - поддержать навыки в учебе, но не проходить полностью школьную программу.
Проводя различные медицинские манипуляции, лечебную физкультуру или массаж, всегда нужно использовать игровые элементы: пошутить с ребенком, дать ему игрушку, отвлечь, говорить спокойным негромким голосом.
Дети вообще, а тем более больные, больше нервничают перед различными обследованиями и манипуляциями, чем взрослые, в связи с большей ранимостью, чувствительностью детского организма, особенно центральной нервной системы к внешним воздействиям.
Особенного внимания заслуживает воспитательная работа в боксированных отделениях. Ребенок находится в боксе один, поэтому с ним нужно чаще контактировать, разговаривать ласково, менять игрушки, спрятав надоевшие в тумбочку. Со стороны коридора через стекло можно показывать картинки или игрушки, на передвижном столике попеременно подвозить к каждому боксу наряженную елку, показывать мимическую сценку с персонажами кукольного театра.
Большую радость приносят детям праздники и подготовка к ним. Они не только улучшают настроение, но и обогащают окружающую среду, помогают наладить контакт с вновь поступившими детьми. Праздник начинается с оформления палат и подготовки к нему, затем проводится утренник (15-20 мин) и раздача подарков. Помещение отделения нужно украшать неторопливо, не перегружая детей обилием впечатлений, но привлекая их к посильному участию. На утреннике лучше всего показать кукольный театр или диафильм. Важно следить за тем, чтобы не возникло у детей переутомления. Раздачу подарков - игрушек, фруктов, немного сладостей- нужно продумать и провести как можно интереснее. Хорошо, когда после утренника детям дарят игрушки, а после обеда - удовольствие продлевают и преподносят им сладости или фрукты. К раздаче подарков детям можно привлекать Петрушку или другой персонаж из кукольного театра, которые выступали на утреннике - это еще раз порадует ребенка. На празднике нельзя взрослым рядиться в костюмы Деда Мороза, медведя и т. д.- это вместо радости может вызвать страх и ухудшение состояния здоровья.
Очень важно выздоравливающим детям организовывать прогулки. Их назначает и дозирует врач, а осуществляет медицинская сестра, педагог при помощи всех работников отделения и родителей. Участок для прогулок должен быть огорожен и соответственно оборудован скамеечками, столиками, песочником на ножках и с бортиком, на который удобно ставить формочки и игрушки.
Привлекая к прогулке с детьми родителей, палатная сестра должна объяснить им определенные правила. Отпускать на прогулку детей со знакомыми или с кем-либо другим запрещается. Во время прогулки детей с родителями с медицинской сестры не снимается с ответственность за здоровье ребенка.
При выписке из больницы у детей еще не бывает восстановлена оптимальная возбудимость центральной нервной системы, поэтому они не в состоянии посещать детское учреждение в первый же день после возвращения домой. Дети, особенно раннего возраста, трудно привыкают к домашней обстановке, даже родителей принимают за "чужих" людей. Так, 2-летний Вовочка, вернувшись после полуторамесячного пребывания в больнице, некоторое время родителей называл "тетя мама" и "дядя папа". Поэтому впервые же дни нужно создавать дома особенно спокойную обстановку, не приглашать к детям гостей, не разрешать много смотреть телепередачи, не возбуждать большим количеством подарков и т. д. После выписки из больницы ребенок находится под наблюдением поликлиники.
Роль медицинской сестры поликлиники в контроле за физическим и нервно-психическим развитием ребенка
Дети в возрасте до 15 лет находятся под наблюдением районной детской поликлиники. Посещают они поликлинику без особого энтузиазма, так как это нередко связано с неприятными ощущениями (осмотры, прививки), и, тем не менее, между врачом, медицинской сестрой и детьми в большинстве случаев устанавливаются дружеские отношения. Вероятно поэтому младшие дети часто подражают взрослым, играя в "доктора", делая своим "заболевшим" куклам перевязки и "уколы", а в будущем избирают для себя медицинскую профессию.
Как только новый гражданин прибыл из родильного дома домой, его посещает участковая медицинская сестра. Она осматривает новорожденного, знакомится с окружающей его обстановкой: удобно ли расположена; кроватка, как решен вопрос с прогулкой, купанием, кормлением, умеет ли мама пеленать малыша и т. д.
Медицинская сестра дает советы родителям ребенка, систематически посещает семью, о всех особенностях ребенка сообщает участковому педиатру. Осуществляя дальнейшее наблюдение за развитием детей, медицинекая сестра особенное внимание обращает на своевременное формирование у них движений, речи, игры, положительных черт характера, соответствующих навыков и привычек. В каждой поликлинике имеется комната здорового ребенка, которая практически является методическим центром для просвещения родителей в вопросах развития и воспитания ребенка. Если родители собираются отдать малыша в ясли, в детский сад или школу, то медицинская сестра должна позаботиться о взятии у ребенка определенных анализов, побеседовать с родителями о том, как помочь ребенку адаптироваться к новым условиям. Медицинская сестра совместно с педиатром и родителями стремятся к выполнению основных педагогических правил воспитания - согласованности воспитательных приемов, правил поведения родителей, своевременных занятий с детьми, выполнению режима и др. Не все дети посещают дошкольные учреждения, поэтому нужно помочь родителям правильно подготовить их к школе.
Если медицинская сестра приходит на дом к заболевшему ребенку делать инъекции, то она вместе с тем должна побеседовать с родителями не только о заболевании ребенка, но и о правильном обращении с ним, объяснить некоторые особенности его поведения при заболевании, порекомендовать соответствующие игры и занятия. Это поможет матери правильно вести себя с больным, укрепит дружеские отношения между матерью, ребенком и медицинской сестрой.
Таким образом, медицинская работа участковой сестры обязательно должна сочетаться с воспитательной, так как основная цель поликлиники - помочь семье вырастить здорового, гармонически развитого ребенка.
Особенности воспитания детей в санаториях
В детские санатории помещают детей, больных активными и затихающими формами туберкулеза, рекон-валесцентов после туберкулезного менингита; больных ревматизмом; детей с последствиями полиомиелита; с болезнями желудочно-кишечного тракта; больных рахитом; детей с психоневрологическими расстройствами; с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Санатории бывают общетерапевтические, преследующие цель общего оздоровления детей, и специализированные. Санаторий может быть однопрофильным для лечения больных с однородными заболеваниями или многопрофильным с несколькими специализированными отделениями для лечения болезней различных систем. В настоящее время активно развивается сеть санаториев для матерей с детьми. Продолжительность лечения устанавливается в зависимости от профиля санатория: в специализированных нетуберкулезных срок лечения от 45 дней до 3 мес, в туберкулезных - от 1 до 10 мес.
Поскольку санаторий является промежуточным звеном между больницей и учреждением для здоровых детей, то естественно, и воспитательная работа должна проводиться особым образом. Во-первых, при цикличной системе в дни заездов в санаторий одновременно прибывает много детей, все они незнакомы друг с другом, с персоналом санатория и для адаптации им необходимо определенное время. Во-вторых, степень ослабленности здоровья детей различна. Поэтому для них необходим индивидуальный подход с учетом заболевания, щадящий режим, а также подбор игр и занятий в соответствии в первую очередь с их физическим уровнем развития. В санаториях дети объединяются в группы, и условия их жизни приближаются к условиям яслей или детского сада.
Режим по своей форме такой же, как в дошкольных учреждениях, но, гуляя или играя, дети имеют возможность чаще отдыхать, меньше находиться в коллективе, многим из них индивидуально назначается дополнительный сон. И хотя для группы создается единый режим, но он строится с учетом сугубо индивидуальных особенностей каждого ребенка.
Медицинская сестра, врач, педагог внимательно изучают поведение ребенка и соответственно назначают ему необходимую нагрузку.
Значительные трудности возникают при организации кормления, сна, гигиенического ухода. В санаторий дети поступают с разными привычками: одни очень избалованы родителями в период болезни и наотрез отказываются самостоятельно есть, другие едят самостоятельно, но делают это неаккуратно, у некоторых из них утрачен ряд культурно-гигиенических навыков или выработались отрицательные привычки. В большинстве дети очень разборчивы в пище, часто негативны в поведении. Например, 4-летняя Ниночка не хочет есть суп. Медицинская сестра ее уговаривала, пыталась накормить, но девочка, сжав губы, отворачивалась и зажмуривала глаза. Медицинская сестра отошла в сторону и сделала вид, что не обращает внимания, тогда Нина вдруг сама стала быстро кушать, но как только сестра ее похвалила, вновь резко отодвинула тарелку и отвернулась.
Вся обстановка в комнате, где кушают дети (мебель, вид посуды и пищи), должна способствовать возбуждению аппетита. Кормить детей нужно не спеша, чтобы они могли хорошо пережевывать пищу. Учитывая быструю утомляемость детей при кормлении, между блюдами следует делать небольшие перерывы. Не рекомендуется давать ребенку большую порцию - он может отказаться от еды, лучше дать вначале немного пищи, а затем добавить и похвалить за то, что он хорошо ест. У вялых и пассивных детей перед кормлением нужно постараться поднять настроение, поиграть с ними, наладить контакт, а во время кормления поощрять их мимикой, улыбкой поддерживать бодрое настроение. Во время кормления легко возбудимых детей применяется другой подход: примерно за 10 мин до приема пищи прекращают игры и предоставляют им полный покой. Если ребенок очень возбужден, то его следует кормить за отдельным столом. Однако никогда нельзя применять в виде наказания кормление ребенка за отдельным обеденным столом. Учитывая особенности ребенка, иногда допускается смешивание однородной пищи: например, ребенок не любит творог, но с удовольствием ест кефир, тогда в последний можно добавить немного творога. Но недопустимо смешение неоднородной пищи.
По окончании кормления, похвалив детей, хорошо кушавших, не следует сердиться на тех, кто плохо ел. Лучше выразить надежду, что в следующий раз они будут хорошо есть. Дети будут благодарны, что на них не сердятся, и в дальнейшем будут стараться сделать приятное доброй медицинской сестре. Стимулируя детей к приему пищи, не следует обещать, что, если они хорошо покушают, то придет мама или они раньше уйдут домой, так как воспоминания о доме вызывает тоску, и ребенок вообще отказывается от пищи.
Очень важное значение имеет правильно организованный сон. В больнице ребенок мог спать столько, сколько ему хотелось, так как у него был постельный режим. В санатории же продолжительность сна меняется, приближаясь к нормам сна здорового ребенка. Но в первые дни и недели пребывания детей в санатории при первых же признаках утомления нужно предлагать ребенку поспать или немного полежать. Наиболее ослабленных детей рекомендуется укладывать спать раньше остальных, поднимать по мере пробуждения позже остальных. При распределении детей по спальным местам наиболее возбудимых следует укладывать так, чтобы они не мешали другим. Нельзя нарушать сон ребенка утренними манипуляциями, так как выздоравливающим необходим отдых, и просыпаться они должны в хорошем настроении - это может явиться залогом хорошего аппетита и бодрствования. При подготовке ко сну возбудимых детей необходимо устранить такие раздражители, как игрушки, яркий свет, шум, громкий разговор, резкие замечания. Если ребенок неправильно раздевается, ему следует помочь, а не настаивать на самостоятельном проведении этого процесса.
По назначению врача для некоторых детей организуется дополнительный сон на воздухе. Во время прогулки рекомендуется иметь на участке несколько кроватей на случай, если кто-либо из детей захочет немного полежать. В большинстве случаев маленькие дети вечером неохотно идут спать вследствие перевозбуждения еще неокрепшей после болезни нервной системы, проявляющегося в тоске по дому. При этом младшие капризничают, некоторые громко плачут, старшие - грустят. Поэтому вечернее укладывание детей спать - это довольно сложная работа, и медицинской сестре следует проявить максимум такта, заботы о детях и терпения.
Некоторые дети вследствие потери навыков опрятности за время болезни и в связи с ослабленностью безразличны к аккуратности, не хотят причесываться, переодеваться, завязывать шнурки у ботинок. Нужно следить за чистоплотностью детей, но при одевании не забывать об индивидуальном к ним подходе: потливых детей не укутывать, но одевать теплее тех, которые мерзнут.
С целью восстановления потерянных навыков с детьми проводят специальные игры и занятия. Учитывая повышенную утомляемость ребенка, восстанавливать оптимальное состояние систем организма следует постепенно. Организуя любые занятия, необходимо чередовать покой с движениями. Например, при показе инсценировки кукольного театра дети не могут долго сидеть, тогда можно предложить им встать и подвигаться или стоя похлопать в ладоши. Если на занятиях по рисованию дети рисуют птичек, пусть помашут руками, как птички крылышками. При чтении книг нужно следить за тем, чтобы дети не сидели долго в одной и той же позе.
В самостоятельной игре необходимо разнообразить сюжеты, отвлекая от больничных тем ("лечения кукол", "уколов"), помогать им играть коллективно, но следить за тем, чтобы дети не переутомлялись. Появление раздражительности у детей, споры и ссоры являются сигналами для прекращения игр.
В игровой комнате обстановка должна давать возможность ребенку некоторое время побыть одному, посидеть на диванчике, посмотреть в окно. Методику проведения занятий можно заимствовать из яслей и детского сада, но подходить к этому следует с учетом состояния здоровья, развития, а затем и возраста ребенка.
Радость выздоровления - вот основная цель воспитательной работы в санатории. Интересен опыт работы в этом отношении ленинградского санатория "Солнышко" (Калмыкова К. Солнечное.- Здоровье, 1979, № 4, с. 24. ). В нем одномоментно находятся 1000 детей в возрасте от 2 до 7 лет. В многопрофильном санатории оборудован комплекс лечебно-диагностических служб: рентгеновский кабинет, клинико-биохимическая лаборатория, электросветоводогрязелечебницы, ингаляторий, кабинет аэрозольтерапии, оксигенотерапии. В оформлении всего санатория отражена детская тематика, оздоровительные и воспитательные задачи решаются средствами современной эстетики. В парке размещены игровые комплексы, имеется даже маленький зоопарк.
Такая процедура, как ингаляция, обычно пугает маленьких детей, они неглубоко дышат и лечебное действие аэрозолей снижается. В санатории ингаляторий оборудован по мотивам сказки "Дюймовочка". В глубине большого красивого "цветка" - аппарата сидит сказочная крошка, и когда детям предлагают "понюхать" цветок, они это делают спокойно. В таком игровом варианте выполняется большинство процедур. Радость детям приносит и знакомство с растениями в оранжерее, прогулки к искусственной бухте, где есть суда, маяк и крепость с настоящими старинными пушками.
В нашей стране путевки в санаторий даются детям бесплатно, а на содержание только санатория "Солнышко" ежегодно ассигнуется государством 2 млн. руб. В 1979 г. в СССР имелось 164 000 мест в детских санаториях, и сеть их с каждым годом расширяется.
В больницах и санаториях воспитанием детей в равной степени занимаются медицинские работники и педагоги, поэтому медицинские сестры должны быть знакомы с некоторыми вопросами педагогики и психологии детей, а педагоги - с особенностями заболеваний. Большую разъяснительную работу нужно вести с санитарками и другим медицинским персоналом, так как только совместными усилиями можно качественно решить вопрос восстановления здоровья и развития больного ребенка.
1.2 Психологические особенности ребенка, имеющего соматические заболевания
Заболевший ребенок, как правило отличатся от здорового. у него меняется настроение он может стать подавленным, раздражительным, плаксивым, тревожным, беспокойным и реже беспечно – благодушным. Однако может расстраиваться не только эмоциональное состояние. Иногда появляются и упорствуют мысли о тяжести заболевания, о его исключительности, о невозможности излечения или, напротив, о его незначительности и несерьёзности. В связи с этим отношение к лечению оказывается либо адекватным, и даже зависимым, либо пренебрежительным и отвергающем процедуре, манипуляции и медикаменты. У многих детей нарушается поведение. Они перестают играть, утрачивается непосредственное общение, с взрослыми и детьми. Дети не получают радости от совместных игр и развлечений. Иногда происходят и более выраженные нарушения контактов, что приводит к уединению больных детей, не стремящихся более к обществу сверстников и старших. Они могут тяготиться теми ограничениями, которые на них налагает болезнь. Нередко дети отказываются от выполнения режима, не подчиняются старшим, упрямятся. Рисунок их поведения нарушается шалостями, а иногда неожиданными, неуместными поступками.
Описанные переживания и нарушения поведения у больных детей – своеобразное проявление реакции детской личности на возникшую болезнь.
Болезнь, пришедшая в дом, меняет не только установленный порядок жизни, отношение взрослых, меняет и самого ребенка. К сожалению, не всем удается правильно и своевременно отметить, что изменения происходят не только в теле, во внутренних органах, но и его психике, настроением, поведением. В то же время многие знают, что если от заболевания внутренних органов зависит душевное состояние ребенка, то и последние может повлиять на ход выздоровления. Заболевшие дети различно переносят свою болезнь, но нет ни одного ребенка, у которого бы на нее не возникла та или иная реакция. Эта реакция даже маленького ребенка достаточно сложна. Она складывается из оценки и переживания множества местных, болезненных ощущений, общего самочувствия, самонаблюдения, представления о своей болезни и её причинах. В связи со сложностью, эта реакция личности больного на заболевание, получила название внутренний картины болезни. Её формирование у детей отличается от такового у взрослых тем значительнее, чем младше ребенок. Внутренняя картина болезни в зависимости от ее содержания, может действовать и положительно, и отрицательно, она влияет на проявление и течение заболевания, на отношение в семье, на успеваемость. В некоторых случаях она оказывается причиной серьёзных заболеваний, иногда приводящих к развитию невротических расстройств.
Как уже было сказано, внутренняя картина болезни детей формируется иначе, чем у взрослых. Эта зависит от ряда особенностей. Прежде всего, на оценку и переживания своей болезни влияют умственные способности ребенка. Понимание происходящего в организме и представление о болезненных процессах зависит от уровня развития мышления и поэтому, как правило, связано с возрастом. Возможность оценки болезненных переживаний зависит также от представлений о своём теле. Если что-нибудь помешает этому, например, перенесенное заболевание центральной нервной системы, неправильное воспитание, то это послужит препятствием к правильной оценке болезненных ощущений. Необходимо уметь систематизировать и объяснять свои впечатления и переживания, связанные с болезнью. Отсутствие или недостаток таких способностей приводит к тому, что будет создана искаженная внутренняя картина болезни. Требуются также значительные волевые усилия. Без них невозможно сосредоточиться на своих переживаниях, сопоставить их с пережитым в прошлом, т.е. дать им оценку.
Без знаний о том, как ребенок относится к своему здоровью, т.е. без понимания его внутренний картины здоровья, невозможно составить представление о внутренней картине болезни. Таким образом, необходимость изучения психологии здоровья диктуется тем, что без проникновения в ее суть невозможно сформировать адекватное представление о реакциях личности ребенка на болезнь, а потому, и нельзя создать больному необходимую психотерапевтическую поддержку. Оценка психологии здоровья складывается из наблюдения за настроением, поведением, реакции ребенка на те или иные изменения окружающей среды и из его рассказов о своем самочувствии. Состояние отражает истинное положение дел в организме и его функциях. Самочувствие субъективно, но не всегда точно. Оно выражает чувства и настроения, испытываемые человеком. Для ребенка здоровье приобретает смысл тогда, когда он начинает понимать его значение для эффективного выполнения той или иной деятельности в игре или учебе. В создании внутренней картины здоровья принимает участие вся личность в целом. Чем сложнее психика, старше ребенок, многообразные мотивы деятельности, тем большее значение для ребенка имеет его физическое состояние.
Отношение ребенка к здоровью является частью его самопознания или, точнее частью его образа «Я». Образ самого себя складывается из восприятия своего внешнего облика, своего поведения, своих качеств. С возрастом возникает идеальный образ себя и появляется желание стать похожим на него. Оценка ребенком самого себя определяется степенью его удовлетворенности собой и оказывается значимой для поведения и переживаний. Мера удовлетворенности собой и, в конечном счете, своим здоровьем оказывается связанной с числом положительных и отрицательных оценок окружающих (родителей, взрослых, старших сверстников). На удовлетворенность своим здоровьем может повлиять различие между тем, каким ребенок воспринимает себя и тем, каким бы он хотел быть.
На формирование отношения к болезни оказывают влияние переживаемые ребенком во время болезни сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. К их числу, в первую очередь, относится направление в больницу, которое сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или иных занятий, ограничением подвижности, утратой перспективы, переживанием разочарования. У детей до 11-12 лет сама госпитализация, даже без связанных с болезнью и лечением переживаний, возбуждает такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед болезнью подготовку. Причина этого страха в отрыве ребенка от людей, к которым он наиболее привязан. При этом, чем самостоятельнее ребенок, тем выше его способность быть одному, вдали от близких. Прекращение посещения детского сада или школы, нарушение обычного ежедневного режима – всё это вместе с отрывом от родителей, братьев и сестер, товарищей по играм и учебе, от привычных вещей и занятий, нарушает у ребенка чувство безопасности и уверенности в своем благополучии. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, семейных отношений, продолжительности госпитализации, числа и характера предшествующих поступлений в больницу, природы заболевания, подготовки перед направлением в стационар, посещение родителей, проводимых лечебных процедур, средств, используемых для ослабления тревожности у ребенка, реакции родителей, восприятие ребенком госпитализации.
После выписки 1/5 детей обнаруживает трудности приспособления, нарушение поведения, раздражительность, непослушание, расстройство сна, реже – непроизвольное мочеиспускание, эмоциональную взрывчатость, расстройства аппетита, речевые дефекты.
Чтобы уменьшить психическую травму в связи с госпитализацией, в процессе подготовки к ней ребенку следует по возможности понятно объяснить всё, что с ним произойдет в больнице, тогда и внутренняя картина болезни будет более адекватной. Значительно уменьшает тревожное напряжение ребенка в больнице посещение родителей и близких.
Создание благоприятной окружающей среды, привлечение персонала, других детей, родителей к созданию игровых программ, уголков для игр, красочному оформлению интерьеров медицинских учреждений, ослабляет тревожное беспокойство маленьких пациентов и тем самым создает адекватное отношение к болезни и лечению, а также и адаптации больного ребенка к окружающей его обстановке.
Информация о работе «Влияние хронических соматических заболеваний на психическое развитие подростков (особенности мыслительной деятельности)»
Задерживается становление личностно развитого индивидуума и неоднозначно складывается формирование социально зрелой личности. Глава II. Психологические особенности детей с задержкой психического развития дошкольного возраста Важной особенностью дошкольников с задержкой психического развития является то, что чем более ранний возраст мы рассматриваем, тем менее сформированы психические...
Этого дефекта, необходимое для оказания адекватной помощи, требуют разностороннего исследования специфики общения и межличностных отношений таких детей в возрастном аспекте и в конкретных условиях их жизни. Экспериментальных исследований коммуникативной деятельности детей с задержкой психического развития, к сожалению, немного. Вместе с тем все эти работы имеют коррекционно-педагогическую и...
6.1. Психологические особенности больных детей.
Больные дети нуждаются не только в лечении, но и в психологической реабилитации, обучении навыкам и знаниям, чтобы в последующем занять свое место в жизни. Без такой подготовки дети становятся тяжелым бременем для семьи и общества. Конечная цель психологической реабилитации – привести часто болеющего и имеющего стойкие повреждения ребенка в состояние, позволяющее ему обучаться в массовой школе, а на период обострения обеспечить ему специальную систему обучения и воспитания. Под психологической реабилитацией детей понимается комплекс психологических, педагогических и психотерапевтических мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию неадекватных психических реакций, неправильных социальных установок, самооценок, возникших вследствие заболевания. Любая болезнь, а физический дефект в особенности, отрицательно влияют на систему отношений ребенка. В качестве стрессоров выступают сама болезнь; болезненное реагирование окружающих (особенно родителей); частое пребывание в стационаре, санатории с психической депривацией; необходимость оперативного лечения; фиксированность на интерорецепции; неблагоприятная микросредовая обстановка в больнице с постоянной психогенной травматизацией.
В отличие от взрослых, дети обычно не противопоставляют свое Я болезни, не наблюдают за своей болезнью со стороны, а сливаются с ней чувственно и эмоционально, живут в болезни. Описывая свою болезнь, дети сначала перечисляют ее внешние проявления (кашель, насморк, температуру, гной в глазах и т.д.), а потом рассказывают, какие неприятные ощущения у них это вызывает (двоится в глазах, тошнит, болит). Но все эти симптомы существуют не как принадлежащие болезни, а самому ребенку. Никольская И.М.(2000) в исследовании больных детей выявила с помощью рисунков, что дети рисовали и описывали простуды, отталкиваясь от своих ощущений и эмоций. До болезни не имея опыта переживания неприятных ощущений, дети тяжело переносили их и четко запечатлевали в памяти. Такие сильные внутренние ощущения ребенок может пережить только при болезни. Именно заболевание позволяет ему накопить новую информацию о себе, учит контролировать незнакомые для него физиологические отправления и тем самым делает старше и опытнее.
Наличие ограничений и запретов и переживания по этому поводу – характерная особенность детских представлений о болезни. Из их рассказов и рисунков видно, что нельзя: ходить на улицу, играть, бегать босиком, есть мороженое, беситься, играть с котом и т.п. Надо: лежать, пить горячий чай, глотать таблетки, ставить горчичники, дышать паром, делать уколы и т.п. Противиться таким требованиям взрослых очень трудно, хотя дети и в таком положении пытаются смягчить неприятные мероприятия. Рисунки и рассказы детей позволили Никольской проследить, какие способы защиты дети применяют для ограждения сознания от неприятных, травмирующих переживаний. Приверженность детей тем или иным реакциям и стратегиям защитного поведения определяется их полом, возрастом, личностными особенностями. У мальчиков преобладает стратегия «ем»; больше, чем у девочек, стратегия «сплю»; для разрядки внутреннего напряжения они прибегают к стратегии «борюсь или дерусь, дразню кого-нибудь». Девочки проявили большую потребность в тесной привязанности, в защите, и помощи другого лица. Отличающие каждого конкретного ребенка эмоциональные и поведенческие отклонения Никольская рассматривает как своеобразные «психологические орудия», которые они в дальнейшем используют для защиты. Обуславливая расстройства приспособляемости в одних жизненных ситуациях, эти отклонения в других служат важным инструментом для снятия у ребенка чувства внутреннего напряжения и беспокойства, к которому дети вначале автоматически, а затем все более осознанно прибегают. К основным детским защитным поведенческим реакциям относят: отказ (пассивный протест), оппозицию (активный протест), имитацию и компенсацию. Поведенческие реакции экспрессивны, доступны внешнему наблюдению, поэтому позволяют ребенку не только добиться желаемого, но просто привлечь внимание взрослых. Позднее формируются психологические защитные механизмы с участием психических функций: отрицание, подавление, проекция, вытеснение, идентификация, замещение, сублимация, отчуждение. Они позволяют ребенку адаптироваться к среде не за счет изменения внешнего мира, а за счет внутренних изменений – трансформации картины мира и образа своего Я.
Болезнь является одной из наиболее типичных психотравмирующих ситуаций для ребенка. Заболевший ребенок неизбежно испытывает страх (в том числе и страх смерти) и страдание; его тяготят ограничение свободы, одиночество и отсутствие поддержки. Эти переживания усугубляются госпитализацией ребенка, вынужденной разлукой с близкими, отсутствием у него информации о болезни и ее последствиях, чувством вины («не слушался маму», «гулял под дождем», «не мыл руки»), запугиванием ребенка больницей и врачами. Сложные и непонятные обстоятельства болезни стимулируют автоматическое включение психологических защит, а также побуждают детей использовать стратегии совладающего поведения. В этой ситуации задача психолога состоит в том, чтобы научить детей правильно использовать наиболее эффективные копинговые стратегии, обучить распознавать свои эмоциональные состояния, выражать и отреагировать их (рисунки, рассказы). Методика воплощения в рисунках и рассказах проблем и переживаний позволяет детям не только описать и осознать свои проблемы, но и разделить их с другим человеком. Ребенок переносит на бумагу свое беспокойство и напряжение, учится словами обобщать свое переживание. Он осознает связь между состоянием тела и души для последующего контроля над ними. Такая работа не только способствует развитию детского самосознания, но и содержит в себе терапевтический эффект, нормализуя состояние ребенка. Кроме того, она позволяет своевременно предотвратить задержку психического развития и перевести ребенка с уровня эмоционального реагирования на «вредности» к умению рассказать о значимых внутренних проблемах. Такая задача требует от психолога глубокого понимания проблем ребенка, специфики его внутреннего мира и поведения. Переживания детей во время болезни не всегда бывают отреагированы. Взрослые не склонны обсуждать с детьми причины возникновения заболевания, методы лечения, неприятные и болезненные ощущения, сами дети также не любят говорить о своих болезнях. В результате переживания страха, страдания, вины, запечатлеваясь в памяти и формируя внутреннюю картину болезни, могут оказать влияние на весь психический склад взрослого человека, определяя особенности его эмоционального реагирования.
В своей знаменитой книге «Психология Я и защитные механизмы» Анна Фрейд писала, что объективная опасность и депривация побуждают ребенка к попыткам разрешить свои трудности, тогда как объективная безопасность и изобилие делают его довольно глупым. Она считала, что формирование психологических защит – важная и необходимая часть развития личности ребенка. Шансы ребенка стать здоровым, независимым и ответственным во многом зависят от того, насколько его собственное Я способно справиться с внешним и внутренним дискомфортом. Тот опыт, который дети приобретают, переживая и преодолевая болезнь, неизбежно приводит не только к изменениям их психической сферы, но и к перестройке всей личности.
У детей больше резервных возможностей, но больные дети месяцы и годы проводят в больницах и санаториях, в то время как их здоровые сверстники уходят в своем обучении и развитии далеко вперед. Когда больные дети выходят из больницы, главным становится тот факт, что к их хрупкому и неустойчивому здоровью добавляется большая или меньшая доля психологической инвалидности. У них появляется реакция по типу «я ни к чему не пригоден», сопровождающаяся чувством безнадежности, неуверенности в себе; им действительно трудно приспособиться к социальной среде.
Здоровые дети находятся исключительно под влиянием экстерорецепции. Внимание больного ребенка постоянно отвлекается от внешних впечатлений на внутренние ощущения, тем более что врачи и родители постоянно понуждают их к этому, справляясь о здоровье. Если эти сигналы подпороговые, то дети забывают, что они больны, нарушают требования режима, диеты, что осложняет и затрудняет процесс восстановления.
Больные дети отличаются также повышенным уровнем тревожности из-за своего соматического здоровья – интересуются своей историей болезни, результатами анализов, ждут слов врача после осмотра. Успех психологической реабилитации хронически больных детей зависит от детального знания соматических и психических изменений у ребенка; знания эффекта различных психолого-педагогических воздействий и правильной организации жизни детей в больнице.
Режим дня создает определенный внутренний стереотип – организует поведение детей на основании определенной последовательности событий, т. к. вследствие болезни жизнь ребенка значительно дезорганизовалась: нарушился сон, аппетит, снизился интерес к внешнему миру. Шаг за шагом должно восстанавливаться равновесие ребенка с окружающей средой. Важная часть распорядка дня – достаточное количество сна и отдыха. Ночной сон детей, как правило, беспокоен, поэтому необходим отдых днем, иначе и так астенизированные заболеванием дети будут еще более истощаемы.
Большую роль играет также регламент лечебных процедур – не должно быть испуга от неожиданных уколов, болезненных обследований. Болезненные манипуляции должны отсутствовать до еды, чтобы не нарушить и так ослабленный аппетит.
Предоставленный самому себе, ребенок в стационаре скучает, тоскует, плачет или шалит. Последнее особенно может быть вредно для его заболевания, но ребенок – активное, деятельное существо. Поэтому в свободное от лечебных процедур, еды и сна время должно быть по возможности структурировано специальными коррекционными, обучающими и игровыми занятиями. Игры должны чередоваться по степени сложности и напряжения, чтобы не утомлять ребенка и не отягчать его состояние, не допускать длительной утомительной сосредоточенности - внимание больного ребенка значительно слабее (частые колебания интенсивности, повышенная истощаемость, слабость концентрации и распределения). Утомление вызывает быстрый отказ ребенка от участия в них. В то же время игры должны быть разнообразными, вызывать интерес, что привлечет непосредственное внимание ребенка. Больных детей характеризует слабая зрительная сосредоточенность, поэтому в помещении для игр должно быть хорошо освещено, там должны присутствовать яркие краски для профилактики сенсорной депривации. Психолог должен систематично и последовательно создавать положительную установку и поддерживать эмоциональный тонус детей. Игры должны различаться в зависимости от возраста и психического состояния детей – при необходимости они могут принимать вид игровой психотерапии (например, игра «во врача», кода дети могут изживать свои страхи перед белым халатом, «леча» кукол и мишек); в них могут быть включены ритмические и музыкальные занятия.
Правильная организация среды вокруг больного ребенка не только облегчает его самочувствие, повышает настроение, но также учит его самого активно использовать имеющиеся возможности. Игрушки, книжки, мультфильмы, музыка, домашние животные и, самое главное, общение с заботливыми и понимающими взрослыми – все это является факторами выздоровления заболевшего ребенка. Выражая сочувствие ребенку, разделяя с ним боль, страх и горе, оказывая практическую помощь, поддерживая надежду на выздоровление, взрослые берут на себя часть его страданий, это своеобразная психологическая защита «со стороны». Осознано и неосознанно запечатлевая, как ведут себя взрослые, ребенок не только фиксирует стереотипы поведения, но и учится справляться со стрессовыми ситуациями, формируя эффективные копинг-стратегии «решение проблем» и «поиск социальной поддержки».
Взаимоотношения ребенка с медицинским персоналом и врачами предполагают сочетание мягкости с известными требованиями (самообслуживание) в целях профилактики формирования демонстративных тенденций. Предъявление требований должно соотноситься с особенностями возрастных этапов (кризы развития), которые вносят свой вклад в поведение ребенка. Например, для 3-4 лет – эмоциональное самоутверждение, реакции упрямства, негативизм; 6-7 лет – усиление двигательной активности или подавленность и боязливость; реакции протеста или депрессивные – в пубертате.
Особенно тяжело вступают в новые для себя отношения с незнакомыми людьми «домашние» дети, которых воспитывают по типу «кумира семьи». Отсутствие социального опыта, понимания, что люди по-разному могут относиться друг к другу, приводит к тому, что дети не могут проявлять гибкость в зависимости от жизненных ситуаций. Ребенок, который больше других требует внимания, из-за своего навязчивого эгоцентризма неизбежно вызывает негативное отношение. Неприятие и отвержение другими воспринимаются ребенком болезненно, вызывают душевную боль. Невозможность осознать причины такой ситуации приводит к неспособности понять необходимость изменения своего поведения. Напряжение, вызванное хроническим внутриличностным конфликтом, вынуждает ребенка искать защиту, например, в проекции – переносе на других своих негативных качеств. Ребенок формирует мнение, что окружающие обижают его не потому, что он плох, а потому, что сами плохие. Это дает ребенку полное право открыто проявлять защитную вербальную агрессию – хамить и грубить.
При длительном пребывании ребенка в больничном стационаре возможно развитие совокупности психических и соматических расстройств, определяемых как синдром госпитализма. Впервые этот феномен был описан у детей и младенцев, разлученных с матерью и находящихся в больнице (Лангмайер, Матейчек). На развитие госпитализма влияет сенсорная депривация – бедность впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; эмоциональная депривация – недостаток тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки; интеллектуальная депривация – уменьшение стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей. К симптомам госпитализма у детей относятся: замедление физического и психического развития, отставание в овладении собственным телом и речью, пониженный уровень адаптации к окружению, ослабленная сопротивляемость к инфекциям. Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и зачастую могут быть необратимыми, приводя к смерти в тяжелых случаях.
Хронические соматические заболевания у детей могут привести к психическим нарушениям органического или невротического уровня. К органическим проявлениям относятся:
синдром дефицита внимания;
неактивированность психических процессов (отсутствие волевого напряжения, инициативы);
задержки психического развития (психический инфантилизм);
пограничная интеллектуальная недостаточность;
гипердинамический синдром (повышенная возбудимость, двигательная расторможенность).
заикание (логоневроз);
навязчивые страхи и движения;
яктация (ритмические покачивания телом, ребенок «укачивает» себя;
регресс до более младшего возраста;
энурез, энкопрез (недержание мочи, кала);
мутизм (отказ разговаривать);
истерические расстройства (аггравация, псевдология – утрированные и выдуманные жалобы с целью привлечения внимания).
психодиагностика – выявление структуры имеющихся нарушений;
выявление групп риска дезадаптации;
изучение внутренней картины болезни;
прогнозирование обучаемости;
консультирование родителей;
организация содержательного общения;
разработка индивидуальных и групповых игр;
психотерапевтические и психокоррекционные занятия;
профориентация.
Опросник для диагностики астении у детей.
И.К. Шац
Предназначен для работы с детьми с 8-летнего возраста, у младших детей или не имеющих физической возможности, опросник заполняет психолог или врач.
Шкала 1- физическая астения
Шкала 2 – психическая астения
Шкала 3- изменения памяти
Шкала 4 – нарушения внимания
Шкала 5 – эмоциональная лабильность
Шкала 6 – раздражительная слабость
Ответы по этим шкалам оцениваются в баллах: 3 – выраженная астения,
2 – умеренная астения, 1 – реакция утомления, 0 – отсутствие нарушений.
Шкала 7 – головные боли
Шкала 8 – нарушения сна
Шкала 9 – нарушения аппетита
Шкала 10 – нарушения дефекации
Шкала 11 – повышенная потливость
Эти шкалы количественно не оцениваются, т.к. эти нарушения могут быть симптомами как астении, так и собственно соматического страдания, но их учет важен для характеристики состояния ребенка.
По шкалам 1-6 выбирается один, наиболее подходящий ответ.
По шкалам 7-11 могут быть отмечены сразу несколько пунктов.
Показатели выраженности астении: /сумма баллов по 1-6 шк./
От 18 до 13 – выраженная астения
12 – 7 – умеренная астения
6 – 1 – реакция утомления
^ ТЕКСТ ОПРОСНИКА
Усталость в теле чувствуешь:
2. после непродолжительной нагрузки /хождение по
Комнате, игры/, 2
3. только после длительной нагрузки /подвижная
Игра, прогулка/, после отдыха усталость проходит, 1
4. целый день не чувствуешь усталости, вечером
Можешь играть, заниматься, 0
2. Устаешь, когда занимаешься обычными делами: читаешь,
Разговариваешь с окружающими, делаешь уроки, смотришь
Телевизионные передачи:
из-за усталости не можешь заниматься перечисленными
2. устаешь очень быстро 2
3. устаешь только через продолжительное время,
После отдыха усталость проходит 1
4.никогда не устаешь 0
3.Чтобы запомнить стихи, сказки, имена, сюжеты:
1. ничего не можешь запомнить даже после многократного
Повторения, 3
4. запоминаешь быстро 0
4. Когда занимаешься, читаешь, играешь, смотришь ТВ:
1. легко отвлекаешься, не можешь ни на чем сосредоточиться 3
2. отвлекаешься через некоторое время и уже не можешь
Продолжать то, от чего отвлекся, 2
3. периодически отвлекаешься, но доводишь начатое до конца 1
4. совсем не отвлекаешься 0
1. раздражаешься без всякого повода, 3
2. раздражаешься по незначительному поводу, 2
3. раздражаешься, когда есть серьезные причины, 1
1. часто плачешь без всяких на то причин 3
2. плачешь по любому незначительному поводу, 2
3. плачешь, когда очень обидно, когда что-то не получается 1
4. никогда не раздражаешься 0
7. Головные боли:
2. постоянно;
7. вечером;
9. после физической нагрузки;
10. после умственной нагрузки;
11. до болезни;
12. после болезни;
13. сейчас.
1. глубокий (спишь крепко);
2. часто просыпаешься без причины;
3. просыпаешься от незначительного шума;
4. засыпаешь быстро;
5. засыпаешь медленно;
6. просыпаешься легко;
7. просыпаешься с трудом;
8. сны приятные;
9. сны неприятные;
10. сны страшные;
11. сновидений нет;
12. возникает страх по ночам.
9. Аппетит:
1. повышен, ешь все, что дают;
2. ешь мало, неохотно (понижен);
3. ешь определенную пищу (избирателен);
4. часто тошнота;
5. часто рвота;
6. сухость во рту;
7. горечь во рту;
10. Стул:
1. обычный;
2. неустойчивый;
3. запоры;
11. Потливость:
2. потливость ладоней;
3. общая потливость повышенная;
6. постоянно;
7. ощущение онемения;
8. ощущение покалывания;
9. мурашки;
Вариант методики «Незаконченные предложения»
В.Е. Каган, И.К. Шац
Вариант предназначен для изучения основных представлений о здоровье и болезни и связанных с ними переживаний у соматических больных детей. Незаконченные предложения в предлагаемом варианте составлены так, чтобы в их продолжениях проецировались основные аспекты внутренней картины болезни (Исаев Д.Н).
Представления о здоровье – N 1, 8, 15, 22
Представления о болезни – N 2, 9, 16, 23
Отношение к болезни - N 3, 10, 17, 24
Отношение к лечению – N 4, 11, 18, 25
Представление о будущем – N 5, 12, 19, 26
Отношение семьи к болезни – N 6, 13, 20, 27
Отношение к госпитализации – N 7, 14, 21, 28
Для самостоятельного заполнения, если позволяет состояние, бланк может даваться детям с 9-ти летнего возраста. Инструкция должна быть такой, чтобы ребенок не чувствовал себя отчитывающимся в своих переживаниях. Например: «Сейчас мы посмотрим, умеешь ли ты быстро работать. Это задание на скорость. Я дам тебе листок. На нем будут незаконченные предложения. Каждое из них надо закончить. Чтобы получилось быстро, надо писать первое, что приходит в голову, лишь бы получилось законченное предложение. Здесь нет правильных и неправильных ответов: что напишешь, то и правильно. Во время работы важно поощрять ребенка.
Наиболее важен качественный, содержательный анализ ответов. Но возможна и количественная оценка: когда окончание предложения не выражает отрицательных переживаний – ответ оценивается как «0», когда же отрицательные переживания звучат в предложении – ответ оценивается как «1».
Таким образом, методика обеспечивает возможность качественной и количественной оценки отношения к болезни и лечению (внутренней картины болезни) и на их основании – оптимизации лечебно-реабилитационной работы.
^ НЕЗАКОНЧЕННЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Мое здоровье было бы хорошим, если бы …
Я заболел, потому что …
Когда я думаю о своей болезни …
Чтобы лечиться, мне нужно …
Я хочу, чтобы когда-нибудь …
Когда я заболел, моя семья …
Когда я вижу врачей …
Мое здоровье зависит прежде всего от …
В большинстве случаев моя болезнь возникает, когда …
Самое неприятное в моей болезни …
Я думаю, что лечение моей болезни …
Будущее кажется мне …
Мои близкие думают, что я …
Я хотел бы, чтобы мой врач …
Чтобы не болеть, я посоветовал бы другим …
С такой болезнью, как у меня …
Если бы все знали, как я боюсь …
Чаще всего мне становится легче от …
Мне нужно выздороветь, чтобы в будущем …
Все ждут, чтобы я …
Когда я опять поступаю в больницу …
Когда я был здоров …
Среди многих других болезней моя …
С болезнью у меня связано чувство …
Если бы лечение …
Я верю, что в будущем …
В моей семье сейчас …
Когда я впервые поступил в больницу …
6.2. Психология больных пожилого и старческого возраста.
Геронтология как наука о старении относит к пожилому возрасту людей 60 - 74 лет, а старческому – 75 – 90 лет; свыше 90 лет – долгожители. Первобытные общества были обществами без стариков; по найденным скелетам и надгробным надписям можно определить продолжительность жизни в Древней Греции и Риме - в среднем до 35 лет. Современное общество сдвигается в сторону увеличения удельного веса старых и пожилых людей. Особенности развития экономики, здравоохранения разных стран диктуют разную продолжительность жизни. Современное общество характеризуется такой закономерностью: чем выше исходная продолжительность жизни, тем меньше ее последующий рост. В большинстве возрастных групп смертность мужчин выше; особенно выражена диспропорция в возрасте 50-55 лет – в два с половиной раза она выше у мужчин, поэтому половой состав старых и пожилых людей сдвинут в сторону женщин.
Чрезвычайно трудно определить начало возрастного снижения психической деятельности. Тем не менее, с точки зрения психологии первые признаки старения появляются к 40 годам: снижается способность к быстрому переключению психических процессов, снижается запоминание, четкость образов и движений. Процесс психического старения идет волнообразно, он не отделен жесткой границей от динамики психической деятельности в процессе всего онтогенеза. Гетерохронный характер возрастных изменений в психической деятельности зависит от индивидуальных биологических и социальных факторов. Окончательно не прекращается деятельность приспособительных процессов; под влиянием декомпенсирующих факторов тлеющие деструктивные изменения превращаются в манифест клинических нарушений.
Геронтология (Давыдовский А.П.) отмечает отсутствие жестких границ между собственно нозологическими формами и состояниями, по своей природе болезненными, но целиком обусловленными биологическими процессами старения. Старческие недуги – это «естественная болезненность», без которой старость не существует – «самораспад субстрата жизни». Этиология и патогенез – относительные понятия; в старости болезнь вырастает из проявлений старения. «Чистое» старение – явление очень редкое, почти всегда присоединяются болезни. Старение индивидуально, но есть и облигатные признаки старения.
В основе психических изменений в старости лежат изменения в ЦНС вследствие атеросклероза. Эти изменения неоднозначно дефицитарны и неодинаково проявляются в разных отделах нервной системы. Наиболее выражены изменения в гиппокампе и зрительном бугре – уменьшение числа нейронов при нормальном старении – на 30%; при патологическом старении – до 70%. Уменьшается масса мозга; у мужчин с 50 до 85 лет на 150-170 граммов, у женщин – на 180-190 граммов. Уменьшение массы мозга связано с массивным атрофическим процессом в коре и подкорковых ганглиях, приводящих к гибели нейронов; уменьшением количества синапсов (редукция шипиков). В результате увеличиваются желудочки мозга. Нарушается энергетический обмен – снижается уровень поглощения мозгом кислорода, снижается расщепление глюкозы. Снижается активность медиаторного звена в симпато-адреналовой системе.
Нарастает полиморфизм ЭЭГ по составу волновых форм; снижается амплитуда и индекс альфа – активности; нарастает низкоамплитудная медленноволновая активность; уменьшение частоты альфа-ритма ниже 7 гц свидетельствует о близкой смерти.
Атрофия миелиновых волокон приводит к замедлению проводимости нервных импульсов.
В работах по психологии старения и старости рассматриваются в основном две стороны вопроса:
особенности психической деятельности, обусловленные возрастными изменениями мозговой деятельности;
реакция стареющего человека на эти изменения.
Психические изменения в старческом и пожилом возрасте.
Моторика: снижение сухожильных рефлексов; снижение моторной силы; расстройство координации; брадикинез; нарастающая мышечная ригидность; бедность мимики, жестов и содружественных движений; изменение походки (мелкие шажки); тремор.
Сенсорные функции: снижение зрения, слуха, различительной чувствительности; повышение порогов чувствительности.
Память: страдает память на текущие события (до сдвига ситуации в прошлое), оперативная память и селективная репродукция (затрудненный доступ к информации); качественные сдвиги в структуре памяти – преобладание логического и систематического усвоения над механическим запоминанием.
Внимание и работоспособность: общая тенденция к снижению в связи со снижением работоспособности нейронов; высокий уровень оперирования накопленными знаниями; инертность (не справляются с ломкой стереотипа); неравномерный прерывистый характер деятельности; падение мотивации деятельности.
Эмоции: преобладание депрессивно-тревожного фона настроения в связи с потерей близких, друзей, уходом от активной жизни, падением социальной самооценки, угрозой беспомощности и зависимости от окружающих; ухудшение нейрохимии, ухудшение мозгового кровообращения приводит к сдвигу к отрицательно-эмоциональному полюсу; зависит от итогов жизни (сожаления о неправильно прожитой жизни, упущенных возможностях).
Личность: самооценка зависит от состояния здоровья, наличия смыслов, социальных условий жизни; усиление и заострение прежних свойств личности (мелочность превращается в скупость, сензитивность – в обидчивость, тревожная мнительность – в подозрительность); проявление замаскированных до этого конституциональных форм реагирования; развитие возрастных, нивелирующих индивидуальность черт (консерватизм, переоценка прошлого, обидчивость, эгоцентризм, эмоциональное притупление, подозрительность, скупость, ипохондричность, психическая ригидность, утрата интереса к внешнему миру, сужение эмоциональных контактов и связей, общий возрастной сдвиг в сторону интроверсии, нетерпимость); может наблюдаться полярность черт (наряду с упрямством и недоступностью доводам – повышенная внушаемость и легковерие, наряду с о сниженной эмоциональной отзывчивостью – слезливое слабодушие и чувствительность). Личностные изменения менее жестко запрограммированы, психологи склонны говорить об индивидуальных стилях старения. Возможен вариант сглаживания острых черт характера, отход от мелочей жизни и выделение главных ценностей, умиротворение. Уместно вспомнить высказывание Вольтера: «Для глупца старость – бремя, для невежды – зима, для человека науки – золотая осень».
Задача клинического психолога в работе с больными пожилого и старческого возраста состоит в оценке его психического статуса и личности, в построении реабилитационных и психотерапевтических программ.
Отражение болезни в переживаниях человека носит название внутренней картины болезни. Понятие «внутренняя картина болезни» (ВКБ) сформулировал Р.А. Лаурия. По определению Лурия, внутренняя картина болезни -- это «...все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений... его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах -- весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» .
Внутренняя картина болезни, таким образом, отличается от зримых ее проявлений (внешней картины болезни). Внешняя картина болезни -- это все ее объективные признаки, или симптомы заболевания. Врач может их выявить, когда осматривает больного или использует инструментальные методы исследования (данные анализов, результаты исследования специалистов). Важно помнить, что внешняя и внутренняя картины болезни в одном случае могут совпадать, в другом -- нет. В первом случае и врач фиксирует наличие заболевания, и сам больной чувствует и понимает, что болен. Во втором -- врач считает, что пациент болен, а человек отрицает наличие болезни. Или, напротив, врач не находит у человека, пришедшего к нему на прием, никаких признаков заболевания, а сам человек чувствует, что с ним что-то не в порядке, что он заболевает, и заболевает серьезно. При этом болезнь, которую обнаруживает у себя человек, может быть как реальной (например, невротические расстройства), так и воображаемой (отражение в сознании несуществующих заболеваний) .
Как сложное структурированное образование внутренняя картина болезни включает в себя по крайней мере четыре уровня отражения болезни в психике больного. Первый, сенситивный,-- это уровень ощущения. Сюда относят все болезненные или другие неприятные ощущения, которые или исходят из какого-то конкретного местного заболевания («болит нога», «кружится голова», «колет в сердце», «звенит в ушах»), или вызваны общим изменением самочувствия («плохо себя чувствую», «все болит»). Второй уровень, эмоциональный, связан с различными видами реагирования на болезнь, такими, как депрессивный, тревожный, ипохондрический или эйфорический. Третий уровень, интеллектуальный, отражает представления, знания и оценку человеком своей болезни. Он является результатом размышлений больного о своем состоянии, конкретном заболевании, о его причинах и возможных последствиях («я заболела, так как ходила без шапки», «боюсь, что умру»). Четвертый уровень, мотивационный, или волевой, содержит более или менее осознанное отношение больного к своему заболеванию, к изменению своего поведения и образа жизни в условиях болезни, а также разную степень желания действовать, чтобы вернуть или сохранить свое здоровье («мне надоело быть больной и беспомощной»). Таким образом, внутренняя картина болезни -- это целая совокупность психических образов, эмоциональных реакций и отношений, переживаний, сомнений, мыслей, стремлений и усилий больного человека, которая и определяет содержание его внутреннего мира .
Основные составляющие ВКБ у детей: эмоциональное реагирование на болезнь, отношение к лечению, поведение больных детей, отношения с родителями, отношение к школе, тема смерти в переживаниях детей. А также к ВКБ относятся уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский, опыт перенесенных заболеваний), полученные и получаемые знания о здоровье, внутренних органах, о болезнях и их причинах, лечении, смерти, а также отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию. В зависимости от содержания ВКБ может быть либо положительным, либо отрицательным фактором. ВКБ влияет на проявления заболевания и его течение, на отношения в семье, на успеваемость, на общее психическое и психологическое состояние ребенка, оказываясь нередко причиной душевных конфликтов, приводящих иногда к невротическим наслоениям, присоединяющимся к соматическому заболеванию .
Исследования показали, что одновременно с БКБ создается другая, противоположная модель -- внутренняя картина здоровья (БКЗ), своеобразный эталон здорового человека или здорового органа или части тела и так далее. Этот эталон может быть достаточно сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений. Актуализация и инактуализация этих двух компонентов личности и характеризует динамику ВКБ и тем самым влияет на поведение больного. Однако эталон, который человек считает нормой в определенный период жизни, может разрушаться или заменяться другим .
Эмоциональное реагирование на болезнь
У многих детей реагирование на болезнь начинается с момента госпитализации. Следует отметить, что отрицательные эмоции у больных с каждой последующей госпитализацией усиливаться, травматизация, связанная с повторными поступлениями в больницу, становиться более глубокой и длительной. Большинство детей понимают, что целью поступления в стационар является лечение, но при неплохом самочувствии дети старшего возраста считают, что можно лечиться дома. В литературе прошлых лет обсуждался вопрос, как дети воспринимают болезнь и справляются с сознанием того, что они хронически больны. Исследования показывают, что на степень страдания ребенка влияют возраст, длительность пребывания и число посещений больницы, а также характер заболевания. Очевидно, что каждого ребенка необходимо готовить к госпитализации .
Исследования разных лет показывают, что младших детей тяготит сам факт госпитализации, страшат болезненные манипуляции; старшие дети, помимо этого, довольно быстро начинают проявлять интерес к диагнозу и характеру своей болезни. В течение первой госпитализации тревога и фрустрация ребенка отражаются в чувстве ненависти ко всему персоналу и медицинским процедурам, тогда как последующие госпитализации сближают ребенка с медицинскими работниками, и его негативные реакции направлены уже только на процедуры. Также существенно влияет на эмоциональное отношение к болезни представление больных детей о причинах их заболевания .
Наличие болезни для детей является выраженной психотравмирующей ситуацией. Оценка болезни больными детьми обычно носит резко отрицательный характер. С увеличением длительности заболевания дети привыкают к статусу больных и у них все большую роль в механизмах психологической защиты играет вытеснение из сознания факта болезни, хотя они никогда не ощущают себя выздоравливающими. По наблюдениям, эмоциональное реагирование на болезнь больше зависит не от нозологической формы заболевания, а от личностных особенностей детей и поведения родителей .
Поведение больных детей
Интенсивное и длительное лечение, необходимое при многих тяжелых заболеваниях, выступает для больных серьезным психотравмирующим фактором. Страдая от многообразных по форме и тяжести проявлений своего заболевания, дети придают большое, а часто основное значение неприятным ощущениям и болям, возникающим из-за различных диагностических и лечебных процедур .
Исследования показали, что оценка болезни детьми с тяжелыми заболеваниями неоднозначна. Болезнь этими детьми воспринимается как наказание, больной ребенок боится быть «плохим ребенком». Дети в разгар болезни отмечают серьезность и опасность заболевания («С ней шутки плохи» и «Долго надо лечиться» и тому подобное). В ремиссии или при улучшении дети, не отрицая серьезности своего состояния, делают акцент на невозможность продолжения полноценной жизни (нельзя заниматься спортом, плавать, ходить в школу). Определяя место своего заболевания среди других, все больные без исключения отмечают его особенность. При этом дети с небольшим стажем болезни (до года) определяют болезнь как «редкую, нехорошую и трудную среди других». Дети с большей продолжительностью заболевания характеризуют ее уже как «самую главную, самую страшную среди всех болезней» .
В клинической и психологической литературе много лет шла дискуссия о том, что и в какое время надо сообщать ребенку, больному злокачественным заболеванием. Дети, от которых скрывают диагноз, с трудом терпят лечение, становятся раздражительными и агрессивными. Эта ситуация обычно разрешается, когда родители находят силы и слова для большей откровенности с детьми. Часто больные дети «уходят в себя», если знают, что родители не хотят или не могут обсуждать тему болезни. «Уход в себя» часто приводит к чувству одиночества, ребенок считает, что его оставили наедине с его проблемами. Но и насильственная, искусственная откровенность в таких семьях может оказаться для ребенка еще более тяжелым бременем, чем страдания в одиночку. Опыт работы с тяжелобольными детьми показывает, что необходим некий психологический баланс при обсуждении такой деликатной темы. Этот баланс заключается в индивидуализированном подходе, при объяснении и информировании ребенка о его болезни учитывающим такие факторы, как возраст, личностные особенности ребенка, его опыт болезней и многие другие обстоятельства. Главными в объяснении должны быть простота, понятность и деликатность .
Отношения с родителями
Переживания родителей, межличностные отношения в семье во время болезни ребенка существенно влияют на его душевное состояние, поведение, а также на формирование ВКБ. Все больные дети подчеркивают, что для семьи их болезнь является серьезным ударом и травмой .
Между больным ребенком и его семьей возникают достаточно сложные взаимоотношения. Действительно, несмотря на то что все дети считают, что родители, вся семья относиться с состраданием к их положению, но в тоже время во многом противопоставляют себя и семью, считают себя покинутыми. По наблюдениям, у тяжелобольных детей устанавливаются следующие отношения с родителями:
- -- деспотичное поведение, полное игнорирование интересов семьи, подчинение всех членов семьи обслуживанию «себя и болезни»;
- -- безразличное отношение к семье, уход в свои проблемы, связанные с болезнью;
- -- полная зависимость от семьи, полное послушание, чувство вины перед родителями;
- -- отношения в семье не изменяются или изменяются адекватно ситуации.
Эти типы отношений не бывают застывшими и с течением заболевания могут видоизменяться, могут носить смешанный характер на каком-то этапе, но, как правило, развитие этих отношений имеет отрицательную динамику .
Отношение к школе
Одним из важных факторов социализации ребенка является школа. У тяжелобольных детей в силу сложившихся обстоятельств (частые госпитализации, массивная терапия, влияние болезни на интеллектуальные функции) и различных ограничений очень часто возникают школьные проблемы. Самые важные проблемы, отражающиеся на взаимоотношениях со школьной жизнью, таковы:
- -- невозможность посещения школы или частые пропуски;
- -- снижение успеваемости, трудности в усвоении материала;
- -- вынужденная изоляция от школьного коллектива, а иногда непонимание со стороны одноклассников.
В связи с этим школа для больных является очень важным символом здоровья и полноценной жизни. Больные дети оценивают школу более положительно, чем здоровые .