Профилактика инсульта центр медицинской профилактики. Инсульт. Клиника, диагностика и лечение. Почему возникает инсульт

Инсульт редко развивается без видимой причины, большинство пациентов имеют предшествующие факторы риска. На одни факторы, такие как, генетическая предрасположенность или возраст, невозможно повлиять, а коррекция других факторов, например образа жизни, может предотвратить инсульт.

Риск развития инсульта выше у пожилых людей и у людей с заболеваниями артериальная гипертония и сахарный диабет. На развитие инсульта влияют также такие факторы, как характер питания, злоупотребление алкоголем, курение, недостаточная физическая активность.

Контролируйте свое артериальное давление

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее важных установленных факторов риска ишемического инсульта и мозговых кровоизлияний. Риск инсульта напрямую связан со степенью повышения как систолического, так и диастолического АД. Эффективное лечение АГ вдвое снижает риск инсульта. Для этого необходимо ежедневно принимать препараты, препятствующие повышению АД. Цель лечения - устойчивое поддержание АД на уровне не выше 140/90 мм рт. ст.

Откажитесь от курения!

Курение ускоряет развитие атеросклероза и образование тромбов в сосудах сердца и мозга. Образовавшиеся атеросклеротические бляшки резко ограничивают просвет сосуда, и при низком артериальном давление участки мозга могут недополучать необходимый объем кровоснабжения, что приводит к их гибели.

Особенно сильное разрушающее действие на сосуды оказывает содержащаяся в табачном дыме окись углерода. И совершенно неважно, как она туда попала - с дымом выкуренной нами сигареты (активное курение) или с воздухом прокуренного помещения (так называемое пассивное курение).

Отказ от курения снижает риск инсульта в 2 раза - независимо от вашего возраста и от стажа курения. Бросить курить не так легко, но это стоит того, чтобы улучшить свое здоровье.

Не злоупотребляйте алкоголем!

Злоупотребление алкоголем сопровождается дополнительным повышением АД, утяжелением течения гипертонической болезни, развитием кардиомиопатии и нарушений ритма сердца. Все это увеличивает риск инсульта. Особенно опасно употребление больших доз. Ограничьте прием спиртного согласно рекомендациям, в которых допускается эпизодический прием алкоголя в умеренных дозах (не более 2 бокалов вина в день или 50 мл крепких напитков).

Придерживайтесь здорового питания

Не переполняйте желудок балластной пищей. Вместо этого употребляйте как можно больше свежих фруктов и овощей, а также сухофруктов. Выбирайте мясо с низким содержанием жира. Не употребляйте слишком много красного мяса, т.к. в нем содержится много насыщенных жиров, которые усиливают атеросклероз, - лучше выбрать рыбу, домашнюю птицу (без кожи), дичь или вегетарианские блюда. Употребляйте больше пищевых волокон, которые способствует снижению содержания жиров в крови. Попробуйте зерновой хлеб, каши, бурый рис, пасту и зерна. Жиры должны поступать вместе с пищей, но слишком высокое их содержание может привести к зашлаковке сосудов и повышению веса. Постарайтесь ограничить количество жира и заменить маргарин и сливочное масло на растительное, подсолнечное или ореховое масло.

Ограничьте употребление соли

Соль повышает артериальное давление. Не досаливайте пищу и воздержитесь от соленых продуктов.

Контролируйте свой вес

Избыточная масса тела способствует подъему артериального давления, развитию заболеваний сердца и сахарного диабета, а каждое из этих состояний повышает риск инсульта. Здоровое питание и регулярные физические упражнения помогут контролировать массу тела.

Выполняйте больше физических упражнений

Регулярная физическая активность способствует снижению артериального давления, нормализует содержание жиров в крови и повышает чувствительность клеток к инсулину.

Сохраняйте эмоциональное равновесие

К развитию стресса и депрессии могут привести: сверхурочная работа, переутомление, семейные проблемы и утраты. Это оказывает негативное влияние на организм и при длительном воздействии может привести к развитию заболевания. В таких случаях вы должны предпринять все необходимое для сохранения здоровья.

Контролируйте важные показатели

Некоторые сопутствующие состояния могут повышать риск инсульта. К ним относятся:

- Заболевания сердца: ИБС, сердечная недостаточность, пороками сердца, особенно - при наличии мерцательной аритмии увеличивают риск инсульта. Своевременное выявление и лечение этих заболеваний, применение противотромботических средств может предотвратить развитие мозговой катастрофы.

- Сахарный диабет. Диабет связан с прогрессирующим развитием атеросклероза. Соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов, прием сахароснижающих препаратов и тщательный контроль уровня глюкозы крови снижают риск сосудистых осложнений.

- Нарушения липидного обмена и повышение уровня холестерина - фактор риска атеросклероза сонных и коронарных артерий. Длительный прием статинов не только снижает концентрацию холестерина, но и предотвращает развитие сердечнососудистых осложнений (инсульта, инфаркта миокарда). Применение статинов с целью профилактики инсульта показано, в первую очередь, больным с АГ, ИБС, сахарным диабетом, нарушением функции почек.

Узнайте больше о контрацептивах

Риск инсульта на фоне приема эстрогенсодержащих оральных контрацептивов повышается у курящих женщин, при наличии в анамнезе артериальной гипертензии, мигрени, поэтому применение их без консультации специалиста недопустимо.

Если вы отметили у себя следующие признаки нарушения мозгового кровообращения, немедленно обращайтесь за медицинской помощью.

Внезапная слабость или потеря чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела.

Внезапное нарушение зрения на один или оба глаза.

Трудность речи или понимания простых положений.

Головокружение, потеря равновесия или координации, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость.

Внезапная, необъяснимая, интенсивная головная боль.

И запомните, что предотвратить инсульт гораздо проще, чем его вылечить!

ГБУ РО "Медицинский информационно-аналитический центр»

Острое нарушение мозгового кровообращения, приводящее к стойкому очаговому поражению головного мозга. Может носить ишемический или геморрагический характер. Наиболее часто инсульт проявляется внезапной слабостью в конечностях по гемитипу, асимметрией лица, расстройством сознания, нарушением речи и зрения, головокружением, атаксией. Диагностировать инсульт можно по совокупности данных клинических, лабораторных, томографических и сосудистых исследований. Лечение состоит в поддержании жизнедеятельности организма, коррекции сердечных, дыхательных и метаболических нарушений, борьбе с церебральным отеком, специфической патогенетической, нейропротекторной и симптоматической терапии, предупреждении осложнений.

Общие сведения

Инсульт - острая сосудистая катастрофа, возникающая вследствие сосудистых заболеваний или аномалий сосудов головного мозга. В России заболеваемость достигает 3 случая на 1 тыс. населения. На долю инсультов приходится 23,5% общей смертности населения России и почти 40% смертности от заболеваний системы кровообращения. До 80% перенесших инсульт пациентов имеют стойкие неврологические нарушения, обуславливающих инвалидность. Около четверти из этих случаев составляет глубокая инвалидность с потерей возможности самообслуживания. В связи с этим своевременное оказание адекватной экстренной медицинской помощи при инсульте и полноценная реабилитация относятся к важнейшим задачам системы здравоохранения, клинической неврологии и нейрохирургии.

Существует 2 основных вида инсульта: ишемический и геморрагический. Они имеют принципиально разный механизм развития и нуждаются в кардинально отличающихся подходах к лечению. Ишемический и геморрагический инсульт занимают соответственно 80% и 20% от общей совокупности инсультов. Ишемический инсульт (инфаркт мозга) обусловлен нарушением проходимости церебральных артерий, приводящим к длительной ишемии и необратимым изменениям мозговых тканей в зоне кровоснабжения пораженной артерии. Геморрагический инсульт вызван патологическим (атравматическим) разрывом мозгового сосуда с кровоизлиянием в церебральные ткани. Ишемический инсульт чаще наблюдается у лиц старше 55-60-летнего возраста, а геморрагический характерен для более молодой категории населения (чаще 45-55 лет).

Причины инсульта

Наиболее весомыми факторами возникновения инсульта выступают артериальная гипертензия , ИБС и атеросклероз . Способствуют развитию обоих типов инсульта неправильное питание, дислипидемия, никотиновая зависимость, алкоголизм , острый стресс, адинамия, прием пероральных контрацептивов. При этом нарушение питания, дислипидемия, артериальная гипертензия и адинамия не имеют гендерных различий. Фактором риска, встречающемся преимущественно у женщин, выступает ожирение , у мужчин - алкоголизм. Повышен риск развития инсульта у тех лиц, родственники которых перенесли в прошлом сосудистую катастрофу.

Ишемический инсульт развивается вследствие нарушения прохождения крови по одному из кровоснабжающих мозг кровеносных сосудов. Причем речь идет не только о интракраниальных, но также и об экстракраниальных сосудах. Например, окклюзия сонных артерий обуславливает около 30% случаев ишемического инсульта. Причиной резкого ухудшения церебрального кровоснабжения может выступать сосудистый спазм или тромбоэмболия. Образование тромбоэмболов происходит при сердечной патологии: после перенесенного инфаркта миокарда , при мерцательной аритмии , клапанных приобретенных пороках сердца (например, при ревматизме). Сформировавшиеся в полости сердца тромбы с током крови перемещаются в церебральные сосуды, вызывая их закупорку. Эмболом может являться оторвавшаяся от сосудистой стенки часть атеросклеротической бляшки, которая попадая в более мелкий церебральный сосуд, приводит к его полной окклюзии.

Возникновение геморрагического инсульта связано в основном с диффузной или изолированной церебральной патологией сосудов, вследствие которой сосудистая стенка утрачивает свою эластичность и истончается. Подобными сосудистыми заболеваниями являются: атеросклероз сосудов головного мозга , системные васкулиты и коллагенозы (гранулематоз Вегенера , СКВ , узелковый периартериит , геморрагический васкулит), амилоидоз сосудов, ангиит при кокаиномании и др. видах наркомании. Кровоизлияние может быть обусловлено аномалией развития с наличием артериовенозной мальформации головного мозга . Изменение участка сосудистой стенки с потерей эластичности зачастую приводит к образованию аневризмы - выпячивания стенки артерии. В области аневризмы стенка сосуда очень истончена и легко разрывается. Разрыву способствует подъем артериального давления. В редких случаях геморрагический инсульт связан с нарушением свертывания крови при гематологических заболеваниях (гемофилии , тромбоцитопении) или неадекватной терапии антикоагулянтами и фибринолитиками.

Классификация инсульта

Инсульты делятся на 2 большие группы: ишемические и геморрагические. В зависимости от этиологии первые могут быть кардиоэмболическими (окклюзия обусловлена образовавшимся в сердце тромбом), атеротромботическими (окклюзия вызвана элементами атеросклеротической бляшки) и гемодинамическими (вызванными сосудистым спазмом). Кроме того, выделяют лакунарный инфаркт мозга , вызванный закупоркой церебральной артерии небольшого калибра, и малый инсульт с полным регрессом возникшей неврологической симптоматики в период до 21 дня с момента сосудистой катастрофы.

Геморрагический инсульт классифицируют на паренхиматозное кровоизлияние (кровотечение в вещество головного мозга), субарахноидальное кровоизлияние (кровотечение в подпаутинное пространство церебральных оболочек), кровоизлияние в желудочки головного мозга и смешанное (паренхиматозно-вентрикулярное, субарахноидально-паренхиматозное). Наиболее тяжелое течение имеет геморрагический инсульт с прорывом крови в желудочки.

В течении инсульта выделяют несколько этапов: острейший период (первые 3-5 сут.), острый период (первый месяц), восстановительный период: ранний - до 6 мес. и поздний - от 6 до 24 мес. Неврологические симптомы, не подвергшиеся регрессу в течение 24 мес. с начала инсульта являются резидуальными (стойко сохранившимися). Если симптомы инсульта полностью исчезают в период до 24 ч с момента начала его клинических проявлений, то речь идет не об инсульте, а о преходящем нарушении мозгового кровообращения (транзиторной ишемической атаке или гипертензивном церебральном кризе).

Симптомы инсульта

Клиника инсульта складывается из общемозговых, менингеальных (оболочечных) и очаговых симптомов. Характерна острая манифестация и быстрое прогрессирование клиники. Обычно ишемический инсульт имеет более медленное развитие, чем геморрагический. На первый план с начала заболевания выходят очаговые проявления, общемозговые симптомы, как правило, слабо или умеренно выражены, менингеальные - зачастую отсутствуют. Геморрагический инсульт развивается более стремительно, дебютирует общемозговыми проявлениями, на фоне которых появляется и прогрессивно нарастает очаговая симптоматика. В случае субарахноидального кровоизлияния типичен менингеальный синдром .

Общемозговые симптомы представлены головной болью, рвотой и тошнотой, расстройством сознания (оглушенность, сопор, кома). Примерно у 1 из 10 пациентов с геморрагическим инсультом наблюдается эпиприступ. Нарастание отека головного мозга или объема излившейся при геморрагическом инсульте крови приводит к резкой внутричерепной гипертензии , масс-эффекту и угрожает развитием дислокационного синдрома со сдавлением мозгового ствола.

Очаговые проявления зависят от местоположения инсульта. При инсульте в бассейне сонных артерий возникает центральный гемипарез/гемиплегия - снижение/полная утрата мышечной силы конечностей одной стороны тела, сопровождающееся повышением мышечного тонуса и появлением патологических стопных знаков. В ипсилатеральной конечностям половине лица развивается парез мимических мышц, что проявляется перекосом лица, опущением уголка рта, сглаживанием носогубной складки, логофтальмом; при попытке улыбнуться или поднять брови пораженная сторона лица отстает от здоровой или вовсе остается неподвижной. Указанные двигательные изменения происходят в конечностях и половине лица контрлатеральной очагу поражения стороны. В этих же конечностях снижается/выпадает чувствительность. Возможна гомонимная гемианопсия - выпадение одноименных половин зрительных полей обоих глаз. В ряде случаев отмечаются фотопсии и зрительные галлюцинации. Зачастую наблюдается афазия , апраксия , снижение критики, зрительно-пространственная агнозия .

При инсульте в вертебробазилярном бассейне отмечается головокружение, вестибулярная атаксия , диплопия, дефекты зрительных полей, дизартрия , мозжечковая атаксия , расстройства слуха, глазодвигательные нарушения, дисфагия. Достаточно часто появляются альтернирующие синдромы - сочетание ипсилатерального инсульту периферического пареза черепно-мозговых нервов и контрлатерального центрального гемипареза. При лакунарном инсульте гемипарез или гемигипестезия могут наблюдаться изолированно.

Диагностика инсульта

Дифференциальная диагностика инсульта

Первоочередной задачей диагностики является дифференцировка инсульта от других заболеваний, которые могут иметь сходную симптоматику. Исключить закрытую черепно-мозговую травму позволяет отсутствие травматического анамнеза и внешних повреждений. Инфаркт миокарда с потерей сознания возникает также внезапно, как инсульт, но при этом отсутствуют очаговые и общемозговые симптомы, характерна артериальная гипотония . Инсульт, манифестирующий утратой сознания и эпиприступом, можно ошибочно принять за эпилепсию . В пользу инсульта говорит наличие неврологического дефицита, нарастающего после пароксизма, отсутствие эпиприступов в анамнезе.

На первый взгляд схожи с инсультом токсические энцефалопатии при острых интоксикациях (отравлении угарным газом , печеночной недостаточности , гипер- и гипогликемической коме , уремии). Их отличительной особенностью является отсутствие или слабое проявление очаговой симптоматики, зачастую наличие полиневропатии , соответствующее характеру интоксикации изменение биохимического состава крови. Инсультоподобными проявлениями может характеризоваться кровоизлияние в опухоль головного мозга. Без наличия онкологического анамнеза отличить его от геморрагического инсульта клинически не представляется возможным. Интенсивная головная боль, менингеальные симптомы, тошнота и рвота при менингите могут напоминать картину субарахноидального кровоизлияния. В пользу последнего может свидетельствовать отсутствие выраженной гипертермии. Схожую с субарахноидальным кровоизлиянием картину может иметь пароксизм мигрени , однако он протекает без оболочечных симптомов.

Дифдиагноз ишемического и геморрагического инсульта

Следующим этапом дифференциальной диагностики после установления диагноза является определение вида инсульта, что имеет первостепенное значение для проведения дифференцированной терапии. В классическом варианте ишемический инсульт отличается постепенным прогрессированием без нарушений сознания в дебюте, а геморрагический - апоплектиформным развитием с ранним возникновением расстройства сознания. Однако в ряде случаев ишемический инсульт может иметь нетипичное начало. Поэтому в ходе диагностики следует опираться на совокупность различных признаков, свидетельствующих в пользу того или иного вида инсульта.

Так, для геморрагического инсульта более типично наличие в анамнезе гипертонической болезни с гипертоническими кризами , а для ишемического - аритмии , клапанного порока, инфаркта миокарда. Имеет значение также возраст пациента. В пользу ишемического инсульта говорит манифестация клиники в период сна или отдыха, в пользу геморрагического - начало в период активной деятельности. Ишемический вид инсульта в большинстве случаев возникает на фоне нормального АД, на первый план выходит очаговый неврологический дефицит, нередко отмечается аритмия, глухость сердечных тонов. Геморрагический инсульт, как правило, дебютирует при повышенном АД с общемозговых симптомов, часто выражен оболочечный синдром и вегетативные проявления, в последующем характерно присоединение стволовых симптомов.

Инструментальная диагностика инсульта

Клиническая диагностика позволяет неврологу определить бассейн, в котором произошла сосудистая катастрофа, локализовать очаг церебрального инсульта, определить его характер (ишемический/геморрагический). Однако клиническая дифференциация типа инсульта в 15-20% случаев является ошибочной. Установить более точный диагноз позволяют инструментальные обследования. Оптимальным является ургентное проведение МРТ или КТ головного мозга . Томография позволяет точно установить вид инсульта, уточнить локализацию и размеры гематомы или очага ишемии, оценить степень отека мозга и смещения его структур, выявить субарахноидальное кровоизлияние или прорыв крови в желудочки, диагностировать стеноз, окклюзию и аневризму сосудов головного мозга .

Поскольку не всегда имеется возможность неотложного проведения нейровизуализации, прибегают к выполнению люмбальной пункции . Предварительно проводят Эхо-ЭГ для определения/исключения смещения срединных структур. Наличие смещения является противопоказанием для люмбальной пункции, угрожающей в таких случаях развитием дислокационного синдрома. Пункция может потребоваться, когда клинические данные говорят о субарахноидальном кровоизлиянии, а томографические методы не обнаруживают скопления крови в подпаутинном пространстве. При ишемическом инсульте давление ликвора нормальное или незначительно повышено, исследование цереброспинальной жидкости не выявляет существенных изменений, может определяться незначительное повышение белка и лимфоцитоз, в отдельных случаях - небольшая примесь крови. При геморрагическом инсульте наблюдается повышение ликворного давления, кровянистый цвет ликвора, значительное увеличение концентрации белка; в начальном периоде определяются неизмененные эритроциты, позже - ксантохромные.

Параллельно осуществляется симптоматическая терапия, которая может состоять из гипотермических средств (парацетамол, напроксен, диклофенак), антиконвульсантов (диазепам, лоразепам, вальпроаты, тиопентал натрия, гексенал), противорвотных препаратов (метоклопрамид, перфеназин). При психомоторном возбуждении показаны сульфат магния, галоперидол, барбитураты. Базисная терапия инсульта также включает нейропротекторную терапию (тиотриазолин, пирацетам, холина альфосцерат, глицин) и профилактику осложнений: аспирационной пневмонии, респираторного дистресс-синдрома , пролежней , уроинфекции (цистита , пиелонефрита), ТЭЛА , тромбофлебита , стрессовых язв .

Дифференцированное лечение инсульта соответствует его патогенетическим механизмам. При ишемическом инсульте основным является скорейшее восстановление кровотока ишемизированной зоны. С этой целью применяется медикаментозный и внутриартериальный тромболизис при помощи тканевого активатора плазминогена (rt-PA), механическая тромболитическая терапия (ультразвуковая деструкция тромба, аспирация тромба под томографическим контролем). При доказанном кардиоэмболическом генезе инсульта проводится антикоагулянтная терапия гепарином или надропарином. Если не показан или не может быть осуществлен тромболизис, то назначаются антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая к-та). Параллельно применяются вазоактивные средства (винпоцетин, ницерголин).

Приоритетным в терапии геморрагического инсульта является остановка кровотечения. Гемостатическое лечение может проводиться препаратами кальция, викасолом, аминокапроновой к-той, этамзилатом, апротинином. Совместно с нейрохирургом принимается решение о целесообразности хирургического лечения. Выбор хирургической тактики зависит от локализации и размеров гематомы, а также от состояния пациента. Возможна стереотаксическая аспирация гематомы или ее открытое удаление путем трепанации черепа.

Реабилитация осуществляется при помощи регулярных курсов ноотропной терапии (ницерголин, пиритинол, пирацетам, гинкго билоба и пр.), ЛФК и механотерапии , рефлексотерапии , электромиостимуляции , массажа , физиотерапии. Зачастую пациентам приходится заново восстанавливать двигательные навыки и учиться самообслуживанию. При необходимости специалистами в области психиатрии и психологами проводится психокоррекция. Коррекция нарушений речи осуществляется логопедом .

Прогноз и профилактика инсульта

Летальный исход в 1-й месяц при ишемическом инсульте варьирует от 15 до 25%, при геморрагическом инсульте - от 40 до 60%. Его основными причинами выступают отек и дислокация мозга, развитие осложнений (ТЭЛА, острой сердечной недостаточности , пневмонии). Наибольший регресс неврологического дефицита происходит в первые 3 мес. инсульта. Зачастую наблюдается худшее восстановление движений в руке, чем в ноге. Степень восстановления утраченных функций зависит от вида и тяжести инсульта, своевременности и адекватности оказания медпомощи, возраста, сопутствующих заболеваний. Спустя год от момента инсульта вероятность дальнейшего восстановления минимальна, через такой длительный период обычно регрессу поддается лишь афазия.

Первичной профилактикой инсульта является здоровое питание с минимальным количеством животных жиров и соли, подвижный образ жизни, уравновешенный и спокойный характер, позволяющий избегать острых стрессовых ситуаций, отсутствие вредных привычек. Предупреждению как первичного, так и повторного инсульта способствует эффективное лечение сердечно-сосудистой патологии (коррекция АД, терапия ИБС и т. п.), дислипидемии (прием статинов), уменьшение избыточной массы тела. В некоторых случаях профилактикой инсульта выступают хирургические вмешательства -

Инсульт (инфаркт мозга) - это разновидность повреждения мозга в результате нарушения его кровоснабжения. Инсульт занимает третье место в структуре смертности в развитых странах после болезней сердца и онкологических заболеваний. Каждый третий инсульт приводит к летальному исходу. Среди выживших примерно половина стойко утрачивает трудоспособность. Инсульт - главная причина физической, интеллектуальной, эмоциональной, социальной и трудовой инвалидности.

Необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь, если вы заметили у человека внезапно возникшие признаки инсульта:

асимметрию лица, опущение уголка рта;

слабость в половине тела (можно увидеть, что в положении удерживания вытянутых рук одна рука опускается);

нарушение речи и сознания.

Даже если вышеописанные симптомы прошли через несколько минут или часов, необходимо обратится к врачу для обследования, т.к. возможно симптомы были проявлениями транзиторной ишемической атаки и вероятность развития «полноценного» инсульта в ближайшее часы очень высока.

Что такое ТИА?

Транзиторная ишемическая атака (ТИА) , как и ишемический инсульт, характеризуется внезапной утратой функции части тела в результате прекращения кровоснабжения определенной части мозга. В отличие от инсульта симптомы нарушения функций полностью восстанавливаются в течение не более 24 часов. Это происходит потому, что закупорка артерии очень быстро устраняется, и питаемая артерией часть мозга не успевает погибнуть (подвергнуться инфаркту). Необходимо уделять особое внимание ТИА потому, что они являются «тревожным звонком» для пациента. Возникновение ТИА указывает на высочайший риск развития инсульта в ближайшие часы и дни. При быстром и адекватном обследовании и лечении можно предотвратить развитие инсульта, а значит - уменьшить риск смерти или инвалидности.

Почему возникает инсульт?

Ишемический инсульт является следствием закупорки артерии, питающей головной мозг. Для нормального функционирования мозга необходимо регулярное поступление кислорода и глюкозы, которые поступают в мозг с помощью кровотока. Если вследствие закупорки артерии доставка кислорода и глюкозы в ту или иную часть мозга прекращается, она перестает нормально функционировать. Если не восстановить кровоток в течение нескольких часов, ткань мозга может погибнуть, что приведет к стойкой утрате ее функции.

Геморрагический инсульт происходит в результате разрыва артерии и кровоизлияния в ткань мозга или же по его поверхности. Различают внутримозговое кровоизлияние, и субарахноидальным кровоизлияние – между мозгом и его оболочкой. В месте разрыва образуется скопление крови (гематома), которая сдавливает окружающую ткань мозга и препятствует ее кровоснабжению по другим сосудам. Поэтому, прилегающая к гематоме ткань мозга может погибнуть.

Лечение инсульта в EMC

В Центре лечения инсульта многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина, Москва, мультидисциплинарная команда специалистов круглосуточно оказывает помощь пациентам с острым инсультом.

Наши специалисты регулярно сотрудничают с ведущими российскими и зарубежными клиниками, проходят медицинские стажировки за рубежом, что позволяет пациентам EMC получать лечение, соответствующее высшим европейским и американским стандартам.

Time is brain! Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на благоприятный исход инсульта. Максимальные шансы на восстановление, если лечение, направленное на восстановление нарушенного кровотока, начато в первые 4,5 часа от начала симптомов. Этот период называется «терапевтическое окно». Благодаря круглосуточной организации работы служб многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина, в том числе эндоваскулярной службы, обеспечивающей возможность механического удаления тромба из закупоренного сосуда, «терапевтическое окно» может быть расширено до 6-8 часов, в некоторых случаях до 24 часов.

Точный диагноз инсульта устанавливается на основании анализа симптомов и клинического опыта врачей-неврологов и подтверждается быстрыми высокоточными методиками визуализации, в частности КТ или «быстрой» 10-минутной МРТ, доступных 24 часа в сутки. Сразу после подтверждения диагноза мы проводим лечение, «растворяющее» тромб - внутривенный тромболизис. Параллельно пациентам проводится КТ-ангиография или МР-ангиография, при необходимости на МРТ определяется diffusion/perfusion mismatch для оценки потенциальной обратимости зоны ишемии. При наличии показаний пациенту проводится механическое удаление тромба (тромбэкстракция) или другое эндоваскулярное и нейрохирургическое лечение.

Мы никого не лишаем шанса на положительный исход, потому что ведем пациентов с острейшим инсультом как потенциальных кандидатов на механическую тромбэкстракцию, являющейся золотым стандартом лечения острого инсульта в мире с 2015 года, но пока не ставшей общепринятым стандартом в России.

Несмотря на высокотехнологичное оборудование российских инсультных центров, механическая тромбэкстракция при остром инсульте проводится крайне редко. Клиника лечения инсульта многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина - одна из немногих медицинских клиник, если не единственная в Москве, готовая 24 часа в сутки оказывать высокотехнологичное медикаментозное и хирургическое лечение инсульта.

Пациенты проходят лечение на специализированных нейро-койках отделения реанимации и интенсивной терапии, а затем в стационарных палатах многопрофильного госпиталя ЕМС на ул. Щепкина. Пациенты ведутся командой неврологов совместно с нейрореаниматологами, эндоваскулярными хирургами и нейрохирургами, терапевтами, кардиологами и другими специалистами. Во время пребывания в стационаре устанавливается тип и причина инсульта, и проводится соответствующее лечение, минимизирующее последствия произошедшего инсульта и защищающее от повторного инсульта или кровоизлияния.

Предоставляет возможность пребывания в одно- и двухместных комфортабельных палатах, круглосуточного наблюдения врачей, а также организации индивидуального сестринского поста. Комфортные условия пребывания, специалисты высочайшего класса и возможность размещения близких и родственников -

После завершения острого периода инсульта мы продолжаем амбулаторное ведение пациента мультидисциплинарной командой специалистов. В состав команды специалистов входят врачи по сосудистой неврологии, кардиологи, гематологи и эндоваскулярные нейрохирурги, реабилитологи, логопеды (), нейропсихологи, нейроурологи и другие специалисты. Каждый случай обсуждается коллегиально, и принимается решение для каждого конкретного пациента. При необходимости пациентам проводятся хирургическое лечение (например, эндартерэктомия при значимом сужении сонной артерии), эндоваскулярная хирургия (например, для установки стента и раскрытия суженной артерии) или проводится специальная лекарственная терапия в соответствии с конкретной ситуацией. Ведь самое главное после произошедшего инсульта - это минимизировать последствия случившегося инсульта и риски повторного инсульта путем правильной профилактики.

Реабилитация после инсульта

Тяжесть состояния пациента с инсультом при отсутствии адекватно выстроенной программы лечения, сочетающей непрерывную совместную работу врача-невролога и реабилитолога, часто приводит к осложнению состояния пациентов и увеличивают риск инвалидности.

Начальная реабилитация начинается с первых дней инсульта - лечение положением, пассивные упражнения и дыхательная гимнастика. Активные мероприятия по восстановлению начинаются индивидуально и зависят от тяжести состояния. После стабилизации и купирования острого состояния крайне важно в кратчайшие сроки приступить к восстановительному лечению пациента, избавляя его от последствий острых состояний (например, параличей, парезов), что способствует значительному улучшению качества жизни пациента, повышению его социальной адаптации.

Тактика восстановительного лечения определяется неврологом совместно с реабилитологом. на протяжении многих лет занимаются восстановлением пациентов после тяжелых неврологических состояний, используя самое современное физиотерапевтическое оборудование и новейшие технологии нейрореабилитации.

Методики, применяемые врачами-реабилитологами ECSTO:

Прикладная кинезотерапия:

техника Брунстромма с целью коррекции паттернов движения;

техника Бобита с целью фасилитации мышечных волокон с применением наружных раздражителей;

PNF на верхние/нижние конечности с целью отработки правильных паттернов движения, отработка статического/ динамического баланса стоя/сидя с применением окружающих пациента объектов для улучшения координации/проприоцепции;

различные виды растяжек с целью повышения/ понижения тонуса (актуально при инсультах).

Массаж и мануальная терапия

Аппаратная физиотерапия:

инфракрасная лазеротерапия;

низкочастотная магнитотерапия;

обезболивающая электротерапия (СМТ, ДДТ, СКЭНАР-терапия, интерференционные токи);

нервно-мышечная элекстростимуляция для лечения параличей, центральных и периферических парезов;

теплолечение (парафино-озокеритовые аппликации).

Лечебная гимнастика , в т.ч. система Биодекс-баланс для устойчивости вертикального положения, улучшения равновесия.

Кинезиотейпирование

Использование кинезиологического тейпирования (кинезиотейпирования) позволяет создать физиологическое положение парализованной конечности. Кинезиотейпирование широко применяется в нейрореабилитации, в том числе в реабилитации после инсульта в комплексе с основными методами лечения для:

улучшения сенсорного контроля при его недостаточности;

стабилизации суставов паретичных конечностей;

активизации паретичных мышц;

осуществления установочной позиции конечности при парезах.

Прохождение нейрореабилитации в условиях возможно как в амбулаторном, так и стационарном режиме. Стационар предоставляет возможность пребывания в одно- и двухместных комфортабельных палатах, круглосуточного наблюдения врачей, а также организации индивидуального сестринского поста. Комфортные условия пребывания, специалисты высочайшего класса и возможность размещения близких и родственников - все это способствует максимальной результативности лечения и скорейшему выздоровлению пациента.

Инсульт «удар» - заболевание, поражающее внезапно, «как гром среди ясного неба».

Различают:

• - кровотечение в ткани головного мозга, вследствие разрыва сосуда
• - прекращение кровоснабжения ткани мозга, возникающее вследствие закупорки артерии

В России регистрируется примерно 450 тысяч инсультов в год. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения: треть перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый может вернуться к трудовой деятельности.

Такая распространенность и социально-экономическая значимость заболевания определяет необходимость комплексного подхода в лечении инсульта, проведение ранней вторичной профилактики, реабилитационных мероприятий.

Каждому человеку стоит задуматься о профилактике инсульта:

• проводят для того, чтобы предотвратить развитие инсульта. Для этого необходимо выявить основные факторы риска, подобрать индивидуальную медикаментозную терапию, получить рекомендации по модификации образа жизни.
• проводят для предупреждения повторного развития инсульта, с учетом выявленных факторов риска и механизмов развития острого сосудистого события

Индивидуальный подход к каждому пациенту дает возможность значительно уменьшить риск повторного развития нарушения мозгового кровообращения, избежать грубой инвалидизации, улучшить качество жизни пациента.

Как самостоятельно диагностировать инсульт?

Следующие симптомы помогут Вам распознать инсульт:

1. Асимметрия лица

Попросить нахмурить брови, крепко зажмурить глаза, оскалиться - проба считается положительной, если видите, что мышцы не сокращаются, либо присутствует значительная асимметрия лица.

2. Нарушение речи

Попросить произнести фразу, требующую хорошей артикуляции: «сыворотка из-под простокваши», «тридцать третья артиллерийская бригада» - речь неразборчивая, трудности в понимании обращенной речи, выполнении простых команд.

3. Снижение силы в конечностях:

• В руках - попросить поднять руки выше горизонтали и постараться удержать их в этом положении - в течение одной или нескольких секунд одна рука начинает опускаться или вовсе не поднимается
• В ногах - попросить поднять ноги согнутые в коленях и постараться их удержать - в течение одной или нескольких секунд одна нога начинает опускаться или вовсе не поднимается

При наличии этих симптомов необходимо н езамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи!

Чем раньше Вы обратитесь за медицинской помощью, тем быстрее будет начато лечение острого инсульта, что может значительно уменьшить выраженность неврологического дефицита и помочь избежать значительной инвалидизации после перенесенного инсульта.

Комплексное лечение инсульта должно включать 5 направлений

Неспецифическое лечение (коррекция респираторных и сердечно-сосудистых нарушений, артериального давления, уровня глюкозы крови, водно-электролитного баланса)

1. Специфическое (реканализация, нейропротекция)
2. Профилактика и лечение осложнений (неврологических, терапевтических)
3. Ранняя вторичная профилактика инсульта
4. Ранняя реабилитация

Проведение специфической терапии

Единственным методом лечения ишемического инсульта, доказавшим свою эффективность и безопасность в клинических исследованиях, является тромболитическая терапия.

Целью тромболизиса является восстановление кровотока в участке головного мозга с критическим дефицитом кровоснабжения, но еще не потерявшем жизнеспособность.

Тромболитическая терапия позволяет уберечь больше мозговых клеток от гибели, достичь полного регресса или минимального неврологического дефицита, значительно уменьшить степень инвалидизации и риск летального исхода.

Наиболее важным предиктором успеха тромболизиса является время от развития инсульта до начала лечения.

Чем быстрее будет начата тромболитическая терапия, тем быстрее, в случае реканализации окклюзированной артерии, оксигенированная кровь поступит к зоне «ишемической полутени» (участку головного мозга с критическим дефицитом кровоснабжения, но еще не потерявшем жизнеспособность).

Временной интервал между возникновением симптомов инсульта и началом лечения, называется «терапевтическим окном». Когда точное время начала симптомов неизвестно, за точку отсчета «терапевтического окна» принимается момент, когда пациента последний раз видели здоровым.

До начала тромболитической терапии пациенту необходимо выполнить нейровизуализацию, чтобы исключить внутримозговое кровоизлияние, оценить очаг и ишемии и «ишемической полутени», уровень окклюзии. Выполняется нативная компьютерная томография головного мозга, компьютерная томография головного мозга в перфузионном режиме и КТ-ангиография сосудов головного мозга.

Методы реканализации

Внутривенное введение препарата rt-PA. Проводится в 0-4,5-часовом «терапевтическом окне» - при отсутствии противопоказаний.

Интраартериальный тромболизис - препарат вводится непосредственно перед тромбом. Проводится пациентам, находящимся в 6-часовом «терапевтическом окне» - при отсутствии противопоказаний.

Механическая тромбо-, эмболоэкстракция - выполняется в 8-часовом терапевтическом окне. Механическая тромбэктомия может использоваться у больных ишемическим инсультом в виде монотерапии или в комбинации с тромболитическими препаратами.

Механическая тромбэктомия может быть использована у пациентов с ишемическим инсультом, если им противопоказан системный тромболизис, или окклюзирована магистральная церебральная артерия, и системный тромболизис оказался неэффективным.

Основа профилактики инсульта - коррекция факторов риска

• Возраст: после 50 лет риск развития инсульта возрастает вдвое каждые 10 лет
• Пол: чаще болеют мужчины, чем женщины
• Родственники первой линии: вероятность развития инсульта возрастает в 2 раза
• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Ожирение
• Нарушение липидного обмена - увеличение в крови общего холестерина и липопротеинов низкой плотности ЛПНП («плохой» холестерин), снижение липопротеинов высокой плотности ЛПВП («хороший» холестерин)
• Стеноз сонных артерий
• Нарушение сердечного ритма - пароксизмальная, персистирующая, постоянная форма фибрилляции предсердий
• Ишемическая болезнь сердца - стенокардия, инфаркт миокарда
• Сердечная недостаточность повышает риск развития инсульта в 3 раза
• Курение ускоряет процесс поражения сосудов и усиливает влияние других факторов риска
• Злоупотребление алкоголем
• Употребление таблетированных противозачаточных средств и постменопаузальная гормональная терапия
• Длительный негативный психо-эмоциональный и психо-социальный стресс
• Недостаточная физическая активность
• Синдром обструктивного апноэ сна
• Метаболический синдром

Если инсульт случился - необходима экстренная госпитализация для лечения инсульта в острейшем периоде с применением методов реканализации, подбора индивидуальной терапии для профилактики повторных острых сосудистых событий на основании выявленных причин, механизма и факторов риска инсульта.

Комплексный подход к лечению и профилактике ишемического инсульта/транзиторной ишемической атаке обеспечивается взаимодействием врачей смежных специальностей:

• врачей функциональной диагностики -
• врачей-кардиологов
• врача-сомнолога -
• врачей-эндокринологов
• врачей -рентгенэндоваскулярных хирургов
• врачей-нейрохирургов
• врачей-сердечно-сосудистых хирургов
• неврологов-ботулинотерапевтов для . При постинсультной спастичности, выраженных головных болях, блефароспазма, гемифациального спазма
• врачей
• врачей-офтальмологов

В отделении неврологии для больных с нарушениями мозгового кровообращения в оптимальные сроки выполняется комплексное обследование, направленное на выявление факторов риска, способствующих развитию инсульта, механизмов состоявшегося инсульта, для определения индивидуального режима эффективной терапии и профилактики инсульта, рекомендаций по модификации образа жизни пациента.

Таким образом, ранняя диагностика, лечение и профилактика инсульта является основой сохранения здоровья и качества жизни каждого пациента.

В столичных поликлиниках начали работу Школы профилактики инфарктов и инсультов. Занятия проходят на базе отделений медицинской профилактики и центров здоровья городских поликлиник. Записаться на занятия можно по направлению врача после проведенной диспансеризации, профилактического медицинского осмотра или самостоятельно, обратившись в отделение медицинской профилактики своей поликлиники. Обучение ориентировано на пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, пациентов, перенесших инфаркт или инсульт, а также на пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Занятия в Школах проходят еженедельно, в небольших группах, не более 10-15 человек. Врачи рассказывают пациентам о факторах риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, их последствий, методах ранней диагностики, профилактики осложнений и самоконтроля. Особое внимание уделяется здоровому образу жизни - как основе профилактики хронических заболеваний.

В столице уже успешно работает инфарктная сеть, в которую входит 29 сосудистых центров по всему городу. Количество инсультов у москвичей за последние четыре года снизилось на 20%. Профилактика – это реальный и самый эффективный путь к предотвращению сосудистых катастроф, таких как инсульт и инфаркт. Поэтому Школы профилактики в поликлиниках играют не менее важную роль, чем сами сосудистые центры, – отмечает руководитель Департамента здравоохранения города Москвы Алексей Хрипун.

Преподаватели Школ – опытные врачи отделений медицинской профилактики и центров здоровья городских поликлиник, которые прошли специальную подготовку.

Идея создания Школ профилактики инфарктов и инсультов была поддержана в голосовании, проводившемся среди медицинских работников в проекте «Активный гражданин» в 2017 году.

Центры здоровья для взрослых

№ п/п		Место размещения ЦЗ
	ГБУЗ «ГП № 5 ДЗМ»	Филиал №3, 4 этаж ул. Ольховская, д. 35, стр. 1
	ГБУЗ «ГП № 68 ДЗМ»	Филиал № 1, 2 этаж Большой Татарский т-к, д. 4, стр. 1.
	ГБУЗ «ГП № 46 ДЗМ»	Филиал № 3 ул. Воронцовская, д. 14/14
САО
	ГБУЗ «ГП № 6 ДЗМ»	Филиал №3, 1 этаж 3-й Новомихалковский проезд, д. 3а
	ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ»	Филиал №3, 2 этаж ул. Куусинена, д. 6 «Б»
	ГБУЗ «КДЦ № 6 ДЗМ»	Филиал № 2, 2 этаж (ГП №155) Бескудниковский бульвар, 59
СВАО
	ГБУЗ «ГП № 12 ДЗМ»	АПЦ, 7 этаж ул. Академика Комарова, д. 5, корп. 1
	ГБУЗ «ГП № 107 ДЗМ»	АПЦ, 3 этаж ул. Декабристов, д. 24
	ГБУЗ «ГП № 218 ДЗМ»	Филиал №4, ул. Грекова, д. 12
	ГБУЗ «ДЦ № 5 ДЗМ»	Филиал №3, Шенкурский пр-д, д. 8а
	ГБУЗ «ГП № 64 ДЗМ»	АПЦ, цокольный этаж Малая Семеновская ул., д. 13
	ГБУЗ «ГП № 66 ДЗМ»	АПЦ, 4 этаж ул. Салтыковская, д. 11б
	ГБУЗ «ГП № 69 ДЗМ»	АПЦ, 6 этаж ул. 2-я Владимирская, д. 31а
	ГБУЗ «ГП № 191 ДЗМ»	АПЦ, 2 этаж ул. Алтайская, д. 13
	ГБУЗ «КДЦ № 2 ДЗМ»	Филиал № 1, 1 этаж 2-я Прогонная ул., д. 7а
	ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ»	Филиал № 2, 2 этаж Сиреневый бульвар, д. 30
ЮВАО
	ГБУЗ «ГП № 9 ДЗМ»	АПЦ, 4 этаж Перервинский бульвар, д. 4, корп. 2
	ГБУЗ «ГП № 36 ДЗМ»	Филиал № 1, 5 этаж Новочеркасский бульвар, д. 48
	ГБУЗ «ГП № 19 ДЗМ»	АПЦ, 6 этаж Верхние Поля, д.34 к.4
	ГБУЗ «ГП № 23 ДЗМ»	АПЦ, 2 этаж Авиаконструктора Миля, д. 6, корп. 1
	ГБУЗ «ГП № 109 ДЗМ»	Филиал № 2, 4 этаж (ул. Гурьянова, д. 4, к. 3)
	ГБУЗ «ДЦ № 3 ДЗМ»	АПЦ, 1 этаж ул. Юрьевский переулок, д. 13
	ГБУЗ «ГП № 2 ДЗМ»	ул. Фруктовая, д. 12
	ГБУЗ «ГП № 67 ДЗМ»	Филиал № 1, 4 этаж ул. Высокая, д. 19
	ГБУЗ «ГП № 52 ДЗМ»	АПЦ, 2 этаж ул. Медынская, д. 7, к.1
	ГБУЗ «ГП № 166 ДЗМ»	Филиал № 3, 3 этаж ул. Домодедовская, д. 29, к. 1
	ГБУЗ «ГП № 170 ДЗМ»	АПЦ, 2 этаж ул. Подольских курсантов, д. 2, корп. 2
	ГБУЗ «ГП № 210 ДЗМ»	Филиал № 3, 3 этаж ул. Кошкина, д. 21
	ГБУЗ «ГП № 214 ДЗМ»	АПЦ, 4 этаж ул. Елецкая, д. 14
ЮЗАО
	ГБУЗ «ГП № 11 ДЗМ»	Филиал № 1, 2 этаж Арх. Власова д. 31
	ГБУЗ «ГП № 22 ДЗМ»	АПЦ, 2 этаж Кедрова, 24
	ГБУЗ «ДКЦ № 1 ДЗМ»	Миклухо-Маклая 29 к.2
	ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ»	Филиал № 4, 3 этаж Коктебельская, д 6 стр.1
	ГБУЗ «ГП № 134 ДЗМ»	Филиал № 3, 2 этаж Теплый стан, д. 13 к. 2
	ГБУЗ «ГП № 195 ДЗМ»	Филиал № 1, 2 этаж, Поселок Рублево, Ул. Советская д.2 стр.1
	ГБУЗ «ГП № 209 ДЗМ»	Филиал № 40, 1 этаж Кременчугская д. 7 к.1.
	ГБУЗ «КДЦ № 4 ДЗМ»	Филиал № 2, 2 этаж Физкультурный проезд, д.6
	ГБУЗ «ГП № 212 ДЗМ»	Филиал № 197, 4 этаж Новоорловская д.4
	ГБУЗ «ГП № 8 ДЗМ»	Филиал № 3, 2 этаж Большая Очаковская, 38
СЗАО
	ГБУЗ «ГП № 219 ДЗМ»	Филиал №1 Вилиса Лациса, д 23. к.2
	ГБУЗ «ГП № 180 ДЗМ»	Филиал №3, 1 этаж Пятницкое шоссе,д. 29к.3
	ГБУЗ «ГП № 115 ДЗМ»	Филиал № 4, 1 этаж Маршала Бирюзова д.30
ЗелАО
	ГБУЗ «ГП № 201 ДЗМ»	Филиал №3, 2 этаж г. Зеленоград корпус 911
ТиНАО
	ГБУЗ «Троицкая ГБ ДЗМ»	Ватутинская поликлиника (Филиал № 1),

Отделения медицинской профилактики в городских поликлиниках

№ п/п		Место расположения ОМП
	ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ»	Ермолаевский переулок, д. 22/26, к. 2
	ГБУЗ «ГП № 5 ДЗМ»	Даев переулок, д. 3, стр. 1
	ГБУЗ «ГП № 46 ДЗМ», филиал № 3	ул. Воронцовская, д. 14/14, стр. 1
	ГБУЗ «ГП № 68 ДЗМ»	ул. Малая Якиманка, д. 22, к. 1
	ГБУЗ «ГП № 220 ДЗМ»	ул. Заморёнова, д. 27
	ГБУЗ «ГП № 6 ДЗМ», филиал № 3	3-й Новомихалковский проезд, д. 3 «А»
	ГБУЗ «ГП № 62 ДЗМ», филиал № 1	Чапаевский переулок, д. 4
	ГБУЗ «ГП № 45 ДЗМ»	5-й Войковский проезд, д. 12
	ГБУЗ «КДЦ № 6 ДЗМ», филиал № 2	Бескудниковский бульвар, д. 59
СВАО
	ГБУЗ «ГП № 12 ДЗМ»	ул. Академика Комарова, д. 5, к. 1
	ГБУЗ «ГП № 107 ДЗМ»	ул. Декабристов, д. 24
	ГБУЗ «ГП № 218 ДЗМ»	проезд Шокальского, д. 8
	ГБУЗ «ДЦ № 5 ДЗМ»	ул. Абрамцевская, д. 16, к. 1
	ГБУЗ «ГП № 64 ДЗМ»	ул. Малая Семеновская, д. 13
	ГБУЗ «ГП № 66 ДЗМ»	ул. Салтыковская, д. 11 «Б»
	ГБУЗ «ГП № 69 ДЗМ»	ул. 2-я Владимирская, д. 31 «А»
	ГБУЗ «ГП № 175 ДЗМ», филиал № 4	Измайловский проспект, д. 91 «А»
	ГБУЗ «ГП № 191 ДЗМ»	ул. Алтайская, д. 13
	ГБУЗ «КДЦ № 2 ДЗМ», филиал № 3	Открытое шоссе, д. 24, к. 9
ЮВАО
	ГБУЗ «ГП № 9 ДЗМ»	Перервинский бульвар, д. 4, к. 2
	ГБУЗ «ГП № 19 ДЗМ»	ул. Верхние поля, д. 34, к. 4
	ГБУЗ «ГП № 23 ДЗМ»	ул. Авиаконструктора Миля, д. 6, к. 1
	ГБУЗ «ГП № 36 ДЗМ»	ул. Новомарьинская, д. 2
	ГБУЗ «ГП № 109 ДЗМ», филиал № 2	ул. Грайвороновская, д. 18, к. 1
	ГБУЗ «ДЦ № 3 ДЗМ»	ул. Сормовская, д. 9
	ГБУЗ «ГП № 2 ДЗМ», филиал №4	ул. Северное Чертаново, к. 805
	ГБУЗ «ГП № 52 ДЗМ»	ул. Медынская, д. 7, к. 1
	ГБУЗ «ГП № 67 ДЗМ», филиал № 1	ул. Высокая, д. 19
	ГБУЗ «ГП № 166 ДЗМ»	ул. Домодедовская, д. 9
	ГБУЗ «ГП № 170 ДЗМ»	ул. Подольских курсантов, д. 2, к. 2
	ГБУЗ «ГП № 210 ДЗМ», филиал № 3	ул. Кошкина, д. 21
	ГБУЗ «ГП № 214 ДЗМ», филиал № 2	ул. Генерала Белова, д. 19, к. 2
ЮЗАО
	ГБУЗ «ГП № 11 ДЗМ», филиал № 1	ул. Архитектора Власова, д. 31
	ГБУЗ «ГП № 22 ДЗМ»	ул. Кедрова, д. 24
	ГБУЗ «КДП № 121 ДЗМ», филиал № 4	ул. Коктебельская, д. 6
	ГБУЗ «ГП № 134 ДЗМ», филиал № 4	Новоясеневский проспект, д. 30, к. 2
	ГБУЗ «ДКЦ № 1 ДЗМ»	корпус В, ул. Миклухо-Маклая, д. 29, к. 2
	ГБУЗ «ГП № 195 ДЗМ»	ул. Крылатские холмы, д. 51
	ГБУЗ «ГП № 209 ДЗМ»	ул. Раменки, д. 29
	ГБУЗ «КДЦ № 4 ДЗМ», филиал № 2	Физкультурный проезд, д. 6
	ГБУЗ «ГП № 212 ДЗМ»	Солнцевский проспект, д. 11 «А»
	ГБУЗ «ГП № 8 ДЗМ»	Мичуринский пр-т, Олимпийская деревня д. 16, к. 1
СЗАО
	ГБУЗ «ГП № 219 ДЗМ», филиал № 1	(ул. Вилиса Лациса, д. 23, к. 2)
	ГБУЗ «ГП № 180 ДЗМ»	(Уваровский пер., д. 4)
	ГБУЗ «ГП № 115 ДЗМ», филиал № 4	(ул. Маршала Бирюзова, д. 30)
ЗелАО
	ГБУЗ «ГП № 201 ДЗМ»	(г. Зеленоград, корпус 2042)
ТиНАО
	ГБУЗ «ГБг. Московский ДЗМ», поликлиника № 1	Поликлиника № 1 (г. Московский, мкр. 3, д. 7)
	ГБУЗ «Щербинская ГБ ДЗМ»	Инфекционный корпус (г. Москва, г.о. Щербинка, ул. Первомайская, д. 10)
	ГБУЗ «Больница «Кузнечики» ДЗМ»	(г. Москва, поселение Михайлово-Ярцевское, пос. Шишкин лес, д. 32)
	ГБУЗ «Троицкая ГБ ДЗМ», филиал № 1, Ватутинская поликлиника	(г. Москва, пос. Десеновское, Нововатутинский проезд, д. 12 «А»)
	ГБУЗ «Вороновская больница ДЗМ» (кабинет медицинской профилактики)	г. Москва, пос. Вороновское, поселок ЛМС